Postpartale schildklierfunctiestoornissen; een moeizaam herstel na de bevalling

Groningen, juli 1992,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van de klinische les en het oorspronkelijk stuk van Pop et al. over postpartale schildklierfunctiestoornissen (1992; 905-7 en 917-21). In beide artikelen wordt gemeld dat schildklierscintigrafie van betekenis kan zijn voor de differentiatie tussen hyperthyreoïdie op basis van de ziekte van Graves en bij thyreoiditis: in het eerste geval is de opname van radioactief jodium in de schildklier groot en in het tweede geval klein. De schrijvers voegen hieraan toe dat dit onderzoek vaak praktisch niet uitvoerbaar is in verband met de lactatie en de passage daarbij van het radioactieve jodium van de moeder via de moedermelk naar het kind. Hierbij willen wij een kanttekening plaatsen.

De schrijvers spreken van een schildklierscan, terwijl in de praktijk vrijwel steeds met een opnamemeting van radioactief jodium in de schildklier volstaan kan worden; daarvoor is een veel lagere dosis radioactief jodium toereikend. Waarnemingen bij lacterende vrouwen die jodium-123 in de vorm van NaI per os kregen, tonen aan dat 10-20% van de toegediende dosis in de eerste 48 uur via de moedermelk wordt uitgescheiden. Daarna is de uitscheiding verwaarloosbaar. Op basis van de fysische eigenschappen van jodium-123 kan, wanneer een dosis van 1 MBq gegeven wordt, als richtlijn gehanteerd worden dat de borstvoeding gedurende 3 maal 24 uur onderbroken dient te worden. Het beste kan in deze periode de melk afgekolfd worden. Daarna kan de borstvoeding hervat worden. De stralenbelasting voor de zuigeling bedraagt bij deze procedure minder dan 0,5 mSv (ter vergelijking: per jaar ontvangt elke Nederlander ongeveer 1 mSv ten gevolge van kosmische straling).

Deze richtlijnen gelden alleen voor jodium-123; bij toepassing van jodium-131 zou de borstvoeding 8 weken gestaakt moeten worden, en bij gebruik van technetium-99m-preparaten 24 uur.1-3

Wij willen niet de indruk wekken dat tijdens de lactatie radioactieve stoffen zonder meer gebruikt kunnen worden, maar indien op klinische gronden het onderzoek met jodium-123 geïndiceerd wordt geacht, dan kan dat onderzoek, mits enkele regels gehanteerd worden, ook veilig voor moeder en kind plaatsvinden.

Riethoven, augustus 1992,

Wij danken de collegae Ter Veen, Beekhuis, Kengen en Piers voor hun commentaar op onze artikelen over postpartale schildklierfunctiestoornissen.

Terecht stellen zij dat technisch gezien wel degelijk in de postpartale periode bij vrouwen die borstvoeding geven radioactief onderzoek van de schildklier mogelijk is, mits enkele voorzorgsmaatregelen worden genomen. Ook anderen maakten reeds gewag van de mogelijkheid om een dergelijk onderzoek te gebruiken in de nosologische diagnostiek van postpartale schildklierfunctiestoornissen bij vrouwen in de lactatieperiode.1 Deze onderzoeken dateren echter uit de tijd dat er nog relatief weinig inzicht bestond in de pathofysiologische processen die ten grondslag liggen aan postpartale schildklierfunctiestoornissen. Per slot van rekening werd het eerste prospectieve onderzoek door Amino et al. pas in 1982 gepubliceerd.2 In latere onderzoeken wordt gewezen op het betrekkelijk geringe klinische belang van nosologische diagnostiek bij postpartale schildklierfunctiestoornissen.34 Inzicht in het voorbijgaande karakter van de functiestoornis en duidelijke richtlijnen inzake controle en follow-up teneinde recidieven – ook buiten een zwangerschap – vroegtijdig op te sporen blijken de clinicus in staat te stellen op verantwoorde wijze zijn houding te bepalen ten aanzien van de diagnostiek en de behandeling van een schildklierfunctiestoornis na de partus.5

Toch willen wij een kanttekening plaatsen bij de ‘veiligheid’ van radioactief onderzoek van de schildklier. Borstvoeding bleek, althans in onze regio, een groot goed: 80% van de vrouwen gaf borstvoeding, na drie maanden was dit nog ruim de helft. Uit het psychologisch onderzoek dat gelijk bij het screenen op schildklierfunctiestoornissen werd verricht, bleek dat door veel vrouwen het geven van borstvoeding vaak werd beschouwd als een bewijs van optimale inzet voor het kind. Niet zelden werd het mislukken van borstvoeding als een tekortkoming beschouwd ten aanzien van hetgeen voor de gezondheid van de zuigeling van belang werd geacht. Verder is gebleken dat bij vrouwen met postpartale schildklierfunctiestoornissen een depressie vaker vóórkomt.6

Het lijkt ons in het licht van deze bevindingen niet verstandig om vrouwen met een schildklierfunctiestoornis die borstvoeding geven, te adviseren gedurende 3 maal 24 uur te kolven en een radioactief onderzoek te laten ondergaan, ook al bedraagt de stralenbelasting voor het kind slechts de helft van de jaarlijkse kosmische straling. De klinische noodzaak is beperkt, het psychologisch belang van het welslagen van borstvoeding is groot en het risico van het teruglopen van de voeding door kolven is zeer wel aanwezig. Daarenboven blijken deze vrouwen door de schildklierfunctiestoornis reeds een grotere vatbaarheid te bezitten voor depressieve stemmingen.

In dit licht moet onze opmerking in de klinische les worden geïnterpreteerd dat ‘radioactief onderzoek van de schildklier niet altijd uitgevoerd kan worden bij vrouwen die borstvoeding geven’.