Dames en Heren,
Er zijn ziektebeelden die een zo duidelijk klachtenpatroon of symptomenbeeld hebben, dat de meeste artsen weinig moeite hebben met het stellen van de diagnose. Bij zeldzame aandoeningen met een wisselend klachtenpatroon of weinig specifieke symptomen is de diagnose vaak moeilijk te stellen. Hoe een combinatie van deze factoren ons parten speelde, willen wij u tonen met de volgende ziektegeschiedenissen.
Patiënt A, 27 jaar en moeder van een zoon, werd opgenomen wegens al 2 weken durende pijnen in de bovenbuik, algemene malaise en diarree. De pijn was gelokaliseerd onder de rechter ribbenboog en straalde uit naar de rechter flank; ze was krampachtig van aard, van constante intensiteit en verergerde bij diep doorzuchten. Patiënte nam bij voorkeur een zittende houding aan. Er was geen dyspnoe, wel was er sprake van anorexie en misselijkheid. De overige anamnese leverde geen bijzonderheden op. De vrouw gebruikte een combinatiepil voor anticonceptie. Zij rookte…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Bussum, juni 1993,
Met belangstelling las ik de klinische les van Post et al. (1993; 1177-9). Gaarne zou ik daarover twee opmerkingen maken.
Ten eerste: de afgebeelde figuur a toont mijns inziens geen ventilatie-perfusiescintigrammen, maar slechts perfusiescintigrammen. Op grond van de afgebeelde figuur kan dan ook alleen van segmentale perfusiedefecten worden gesproken en niet van ‘mismatch’. Daarvoor zou vergelijking met de (niet getoonde) corresponderende ventilatiescintigrammen nodig zijn.
Ten tweede: bij patiënt B werd, bij een klinisch vermoeden van cholecystitis, onder andere een intraveneus cholangiogram (IVC) gemaakt. Voor een dergelijk onderzoek is tegenwoordig geen reguliere indicatie meer aanwezig en zeker niet in de geschetste klinische setting. De plaats van het IVC in de radiodiagnostiek wordt reeds jaren ingenomen door echografie (van galblaas en intra- en extrahepatische galwegen) en, indien verdere evaluatie van de galwegen gewenst is, door endoscopische retrograde cholangiopancreatografie en percutane transhepatische cholangiografie. Gezien het niet onaanzienlijke complicatierisico van een IVC is dit onderzoek misschien zelfs obsoleet te noemen. Immers, de risico's van intraveneus contrastmiddel voor cholangiografie zijn groter dan die van enig ander intravasculair contrastmiddel; de kans op een dodelijke complicatie bij IVC (hepatorenale toxiciteit, overgevoeligheidsreactie) wordt geschat op 1:3000 tot 1:5000.1
Westra D, Peeters FLM. Radiodiagnostiek voor de algemene praktijk. Alphen aan den Rijn: Stafleu, 1982: 71.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, juni 1993,
Wij danken collega Marsman voor zijn aanvullend commentaar. De corresponderende ventilatiescintigrammen zijn niet afgebeeld. Deze vertoonden echter geen afwijkingen. Bij de afgebeelde figuur ontbreken overigens de posities. Dit maakt interpretatie voor niet-ingewijden moeizaam.
Zijn opmerking dat er tegenwoordig vrijwel geen indicatie meer bestaat voor het maken van een intraveneus cholangiogram in een casus als de beschrevene kunnen wij geheel onderschrijven.
(Geen onderwerp)
Oldenzaal, september 1993,
De klinische les van collega Post, et al. las ik met bijzonder veel belangstelling (1993; 1177-9). Was deze maar iets eerder verschenen, dan hadden wij bij een door ons behandelde patiënt met heftige pijn in de bovenbuik ongetwijfeld eerder de juiste diagnose gesteld! Aangezien de 3 in de klinische les beschreven patiënten allen pilgebruikende vrouwen waren, lijkt het mij zinvol ter aanvulling de casus van onze mannelijke patiënt te beschrijven. Ook bij hem werden wij aanvankelijk misleid door een hematurie, zoals bij patiënte C in de klinische les.
Patiënt, een 67-jarige man, werd dit voorjaar via de afdeling Spoedeisende Hulp opgenomen wegens vermoeden van een niersteenkoliek rechts. Er was sprake van acuut ontstane heftige pijnaanvallen in de rechter flank en rechter buikhelft, met hematurie maar zonder benauwdheid, hoesten, misselijkheid of braakneiging, bij een anamnese van elders vastgestelde niersteen rechts, die eind 1992 spontaan werd geloosd. Tevens bleek er een atriumfibrilleren te bestaan. Hij zei dat bij hem ritmestoornissen waren geconstateerd, maar gebruikte daarvoor geen medicatie. De voorgeschiedenis vermeldde verder recidiverende (als functioneel geduide) buikklachten en een lang bestaande en vrij uitgebreide polyartrose, terwijl hij eind vorig jaar een totale-knie-operatie links had ondergaan, waarvoor hij tot voor kort (achteraf gezien niet steeds adequaat) met cumarinen was behandeld. Echografisch onderzoek van de buik leverde geen aanwijzingen voor nierstenen en de thoraxfoto was normaal. De pijnaanvallen recidiveerden enkele malen, maar verminderden redelijk met diclofenac. Een diagnose werd niet gesteld en er werd verder onderzoek afgesproken door de uroloog.
Twee weken na ontslag moest patiënt opnieuw met spoed worden opgenomen, ditmaal met heftige benauwdheid, tachypneu en in ernst toegenomen atriumfibrilleren. Wederom was de thoraxfoto normaal, wel vonden wij een P van 8,7 kPa bij een P van 4,5 kPa en een pH van 7,44. De diagnose ‘longembolieën’ was nu wel duidelijk en werd bevestigd door de perfusiescan: dubbelzijdige uitval, rechts meer dan links. Echografisch Doppler-onderzoek van de benen toonde geen afwijkingen. Met een heparine-infuus klaarde het klinische beeld geleidelijk op waarna behandeling met orale antistollingsmiddelen werd gestart. De ventilatie-perfusiescan 3 weken later toonde gelukkig een normaal ventilatiebeeld en het perfusiebeeld was grotendeels opgehelderd. Bij controle 3 maanden na de eerste opname waren er geen pulmonale klachten meer, maar zijn inspanningsmogelijkheden werden beperkt door recidiefknieklachten.
Overigens blijft het een interessante vraag wat bij onze patiënt en bij patiënte C van Post et al. de oorzaak was van de hematurie.