Pijn in het gelaat bij een proces in de thorax

Heerlen, augustus 1992,

De klinische les van Van Moll en Vecht (1992;1585-7) over ‘referred pain’ van de N. vagus bij een proces in de thorax, resulterend in aangezichtspijn, hebben wij met bijzondere belangstelling gelezen. Het is ook onze ervaring dat dit ziektebeeld nauwelijks bekend is. Onlangs beschreven wij 2 patiënten en combineerden de gegevens met 14 gevallen uit de literatuur. 1 Met de 5 door Van Moll en Vecht beschreven patiënten zijn er thans 21 beschreven, waarbij in 16 gevallen sprake was van een rechtszijdige lokalisatie.2-5 Er is dus inderdaad een dominantie voor rechtszijdige aangezichtspijn en daarmee samenhangend rechtszijdige thoracale processen. De nauwe anatomische relatie tussen de rechter N. vagus enerzijds en de trachea en de mediastinale lymfklieren anderzijds zal deze dominantie waarschijnlijk verklaren.

Er zijn nog enkele interessante aspecten bij patiënten met de beschreven aangezichtspijn. Alhoewel er bij de eerste 11 gepubliceerde gevallen geen melding van werd gemaakt, was er bij 4 van de 5 daaropvolgende patiënten sprake van trommelstokvingers. Ook dit fenomeen is in verband gebracht met de N. vagus en het is bekend dat vagotomie soms tot vermindering van de trommelstokvingers en van de hypertrofische osteoartropathie kan leiden. In de klinische les van Van Moll en Vecht wordt bij één patiënt (D) melding gemaakt van trommelstokvingers. Het zou interessant zijn te vernemen of er bij de overige patiënten aanwijzingen hiervoor waren.

Dat de aangezichtspijn soms al lang voor de diagnose van de tumor aanwezig kan zijn, wordt met de literatuurgegevens aangetoond: bij 12/16 duurde het 4 maanden of langer, bij 3 zelfs langer dan een jaar. Dat ook niet-neoplastische oorzaken via hetzelfde mechanisme aangezichtspijn kunnen veroorzaken, wordt gesuggereerd door Blau, die een patiënt beschreef met een hiatus-hernia en pijn die verband hield met maaltijden.6 De pijn verdween na behandeling met ranitidine. Hierbij mag de gewoonte van de Aldermen niet onvermeld blijven, waarbij met een natte zakdoek de achterzijde van het oor werd bevochtigd om de maagmotiliteit te bevorderen.

Het zou interessant zijn om te bestuderen of met N. vagus-stimulatie, toegepast als nieuwe behandelingsmethode voor sommige epilepsiepatiënten, bij deze groep klachten in het aangezicht kunnen worden opgewekt. De resultaten van deze onderzoeken zijn op dit punt nog onvoldoende informatief, alhoewel dikwijls dysesthesieën in de nek als complicatie worden aangegeven.7

Wij sluiten ons geheel aan bij de conclusie van Van Moll en Vecht, waarbij wij willen toevoegen dat behalve de aangezichtspijn, het eventueel tevens aanwezig zijn van trommelstokvingers de medicus alert moet doen zijn op een proces in de thorax.

Leidschendam, september 1992,

De collegae B.J.M.van Moll en Ch.J.Vecht stellen in hun interessante klinische les (1992;1585-7) dat bij patiënten met pijn in het gelaat gedacht moet worden aan referred pain met als oorzaak een proces in de long, het mediastinum of de hals, vooral ook wanneer het oor daarbij pijnlijk is. Wij beschrijven in de volgende ziektegeschiedenis nog een andere oorzaak.

Op verzoek van de huisarts zagen wij een nu 80-jarige vrouw met blanco voorgeschiedenis, die verwezen werd wegens heftige pijnen rechts in het gelaat, uitstralend naar het oor en de schouderbladen. Een uitputtende analyse met inbegrip van CT-scanning en A. temporalis-biopten gaf als enige afwijking een verhoogde BSE van 50 mm/uur. De geconsulteerde neuroloog overwoog nog de mogelijkheid van een variant van Horton-neuralgie. Medicatie met carbamazepine en methysergide gaf geen vermindering van de klachten.

Hoewel de anamnese hiertoe geen aanleiding gaf, werd oesophagusscopie verricht. Hierbij bleek sprake van een Barrett-oesophagus met uitgebreide ulceraties boven een hernia diafragmatica. Biopten waren bij herhaling zonder aanwijzing voor maligniteit. Zij werd behandeld met omeprazol, waarop binnen twee weken de pijnen in gelaat en oor verdwenen en de bezinking na vier weken normaal werd. Zij krijgt momenteel een onderhoudsbehandeling omeprazol 20 mg dd en heeft tot op heden geen klachten.

Op grond van deze casus willen wij voorstellen om bij pijn in het gelaat (referred pain) afwijkingen van de slokdarm aan de oorzaken toe te voegen.

Rotterdam, september 1992,

Met veel interesse en genoegen lazen wij de reacties op onze klinische les. De collega's Koehler, Bongers en Willigers wijzen op een mogelijk verband tussen trommelstokvingers en prikkeling van de N. vagus. Zoals vermeld, namen wij bij één patiënt trommelstokvingers waar, maar wij waren ons niet bewust van een relatie met referred pain in het gelaat. Aangezien bij de andere patiënten niet bewust gekeken is naar de aanwezigheid van trommelstokvingers, blijft de negatieve observatie bij de overige 4 patiënten van relatieve waarde.

Zoals de collega's Beker en Herben schrijven, is het juist dat ook afwijkingen uitgaande van de slokdarm kunnen leiden tot referred pain in het gelaat. Hun casus doet ons denken aan de ook door Koehler et al. genoemde casuïstische mededeling van Blau.1 Hij beschreef hierin een 82-jarige man met langer bestaande pijnklachten rond het rechter oor. Patiënt bleek een hiatus-hernia te hebben; de klachten verdwenen na behandeling met ranitidine. In feite kan referred pain in het gelaat voorkomen bij afwijkingen van organen die geïnnerveerd worden door de N. vagus of de N. glossopharyngeus, zoals trachea, mediastinum, oesophagus, hart, larynx en farynx.