Meer pijn door pijnbehandeling

Geleen,

In de klinische les van Dellemijn et al. (1993;1539-42) worden enkele patiënten beschreven die niet lege artis zijn behandeld. Daardoor ontstaat ten onrechte de indruk dat de ziektegeschiedenissen van de eerste 3 patiënten representatief zijn voor het verloop bij de behandeling met neuro-ablatieve ingrepen.

De percutane partiële rizotomie (PPR) is een ingreep die oorspronkelijk niet bedoeld is ter behandeling van carcinoompijn, omdat pijn door een tumor zich zelden aan segmentale grenzen houdt en omdat PPR bij lokale tumorgroei gecontraïndiceerd is.1 Voorts is de PPR bij een reeds bestaande desafferentie gecontraïndiceerd (zoals bij patiënt B en C).

De bewering dat de PPR selectief Aδ- en C-vezels zou beschadigen is zeker niet onomstreden.2 In weerwil van de naam wordt aangenomen dat het doelwit van een PPR het dorsale ganglion is.1 Door Dellemijn et al. wordt gesuggereerd dat de laesie bij een PPR totaal zou zijn. In recent onderzoek, gedaan op stoffelijke overschotten, is gebleken dat dit onjuist is.3 Onlangs werd deze conclusie ondersteund door klinisch onderzoek.4 De PPR onderscheidt zich dus van de chirurgische doorsnijding, die wel degelijk tot waarneembare sensibiliteitsstoornissen kan voeren en mogelijk via desafferentie tot anaesthesia dolorosa.5 Naar onze mening is een chirurgische rizotomie dus nooit meer geïndiceerd (zie patiënt C). Het ontstaan van blijvende waarneembare sensibele uitval na een PPR moet als een complicatie beschouwd worden, welke praktisch altijd vermijdbaar is door het gebruik van dunne naalden, relatief lage temperaturen en het respecteren van een minimumdrempel bij de elektrostimulatie.167 Bij patiënten werden bij een followup-duur tot 4 jaar na een PPR geen tekenen van desafferentie waargenomen.7 Voor een lege artis uitgevoerde PPR is een levensverwachting langer dan 3 maanden onzes inziens dan ook in het geheel geen contra-indicatie. Voor de percutane chordotomie is de levensverwachting uiteraard een bepalende factor, al lijkt ons de termijn van 3 maanden zeer behoudend.8

Wij menen dus dat uit de les blijkt dat ablatieve ingrepen in het zenuwstelsel, zoals alle medische behandelingen, duidelijke indicaties en contra-indicaties hebben. Wanneer men deze negeert, kunnen ernstige complicaties optreden. Daar dient de lering zich dan ook toe te beperken. De slotconclusie van de auteurs over neuro-ablatieve ingrepen in het algemeen wordt in deze les niet onderbouwd. Het moge duidelijk zijn dat wij deze niet onderschrijven.

Rotterdam, september 1993,

Wij bespraken in onze les 4 patiënten die met een neuro-ablatieve ingreep waren behandeld. Aangezien ook heden ten dage deze technieken (percutane chordotomie, rizotomie, ganglionectomie) worden toegepast is het belangrijk de indicaties en vooral de contra-indicaties goed te kennen. Bedoelen collegae Stolker, Sluijter en Rohof met ‘niet lege artis behandeld’ dat de indicatie niet goed was of dat de uitvoering van de techniek te kort schoot? In ieder geval was de strekking van onze les dat bij de eerste 3 patiënten er onvoldoende of geen indicatie was voor een neuro-ablatieve ingreep. Het gevolg van deze ingreep was dat er een nieuwe neuropathische pijn bijkwam. Mogelijk leidt de percutane partiële rizotomie (PPR) inderdaad niet tot blijvende zenuwschade, hoewel dit punt zeker niet opgehelderd is. Wij schreven dat de PPR een selectieve beschadiging van de Aδ- en C-vezels beoogt en het lijkt ons niet juist te beweren dat wij suggereren dat een PPR een laesie van het gehele sensibele ganglion omvat. De door Sluijter en Mehta gemodificeerde techniek van PPR verschilt volgens Stolker et al. essentieel van de chirurgische rizotomie, omdat alleen deze laatste een klinisch waarneembare sensibiliteitsstoornis in het gedesafferenteerde gebied zou veroorzaken.1 Dit is dan tevens de reden waarom een chirurgische rizotomie niet meer zou moeten worden uitgevoerd, wegens de hierdoor regelmatige optredende desafferentiatiepijn. In een recente publikatie is echter ook sprake van sensibiliteitsstoornissen in het gedesafferenteerde huidgebied bij 35% van de uitgevoerde PPR.2 Terugkeer van de pijn treedt op bij 33%, met een sterke toename vanaf 3 maanden na de PPR, zonder dat daarbij het type pijn (nociceptief versus neuropathisch) wordt opgegeven, terwijl bij 65% (13/20) van de patiënten een weliswaar reversibele doch neuropathische pijn in het gedesafferenteerde huidgebied ontstaat. Gezien de gepubliceerde resultaten in deze patiëntengroep,23 zien wij met belangstelling de resultaten van een prospectief dubbelblind uitgevoerd gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep tegemoet waarin het analgetisch effect en de bijwerkingen van PPR worden onderzocht bij omschreven diagnosegroepen.