Samenvatting
Dit artikel bespreekt de recente kritiek op evidence-based medicine (EBM) waarin eenzijdig de nadruk zou zijn gelegd op bewijs afkomst van gerandomiseerd effectonderzoek. De pioniers van EBM hebben echter altijd gestreefd naar de toepassing van het wetenschappelijk bewijs op de individuele patiënt, waarbij de praktijkervaring van de arts (‘practice-based’) en de voorkeuren van de patiënt (‘preference-based’) ook een rol spelen in de besluitvorming. Richtlijnen kunnen dit proces ondersteunen door systematisch aandacht te besteden aan patiëntenvoorkeuren en de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties te presenteren. Bij de toepassing van richtlijnen en standaarden wordt niet gestreefd naar ‘standaardzorg’ maar vooral naar gedeelde besluitvorming. Hierdoor kan er daadwerkelijk sprake zijn van ‘real EBM’, waarin vanuit verschillende invalshoeken de medische kennis wordt vertaald naar praktische keuzemogelijkheden.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Opschudding in EBM
Mijn complimenten voor dit heldere betoog.
Ik begrijp uit het artikel dat de aanleiding voor dit betoog een sentiment is in Engelse literatuur (referentie 1). In Nederland is er ook een neiging erg te leunen op EBM. Men probeert grip te krijgen op de kwaliteit van de zorg in het kader van de marktwerking die verzekeraars en patienten in staat moeten stellen voor bepaalde instellingen te kiezen. Men probeert die kwaliteit te vangen in ééndimensionele indicatoren. Het anker moet dan EBM zijn want hoe vang je practise based en preference based? Het is dan ook niet verbazingwekkend dat allerlei onderzoeken praktijkvariatie aantonen. Dit wordt echter geduid als een bewijs dat in Nederland grote kwaliteitsverschillen zijn en dat er veel te verbeteren is. De oorzaak wordt ondermeer gelegd bij het niet volgen van richtlijnen. Ongetwijfeld valt hier een en ander te verbeteren maar zoals in het artikel ook naar voren komt berusten de meeste aanbevelingen op beperkt wetenschappenlijk bewijs. Ik heb nooit goed de meerwaarde van standaarden gezien boven richtlijnen, behalve als een poging om de professional te dwingen in het volgen van de richtlijnen.
Een voorbeeld van het heilige geloof in EBM waarmee ik wekelijks te maken heb, is het multidisciplinair overleg voor oncologie. Iedere patient met kanker moet hier besproken worden. De behandelaar speelt hier een ondergeschikte rol en de patient is sowieso niet aanwezig. Een professor kan ook nog zijn oordeel geven via videoconferencing waarbij de focus ligt op deze TNM tumor. Op basis van mogelijke EBM wordt een advies gegeven. Een advies door een gremium die de patient nog nooit gezien heeft. En o wee als dat advies niet wordt opgevolgd; daarvoor zijn ook weer indicatoren in ontwikkeling.
Mijn conclusie is dat we de weg naar real evidence based medicine nog niet goed gevonden hebben. Ons gezondheidszorgsysteem berust op selectie op basis van hapklare kwaliteitsindicatoren waarvoor de minister 2015 tot het jaar van de transparantie heeft gebombardeerd. Het doel is kostenbesparing en dat is op zich legitiem want de kosten zijn een groot probleem. Ik geloof echter niet dat dat iets met kwaliteitsbevordering te maken heeft waarover de minister haar mond vol van heeft. Ik pleit voor een versterking van de rol van de dokter als ambachtsman, die met al zijn kennis (op basis van goede opleiding, richtlijnen en ervaring) samen met de patient voor de beste behandeling gaat. Onder dat vakmanschap van de dokter wordt ook verstaan dat hij oog heeft voor de specifieke situatie en wensen van de patient, die zich in allerlei vormen en maten met vaak meerdere problemen bij een dokter komt. Gelooft iemand hier nog in?
Bart Wijsman, uroloog, Tweestedenziekenhuis