Opschudding over evidencebased medicine

Recentelijk is de discussie opgelaaid over de invloed van ‘evidence-based medicine’ (EBM) op de geneeskundige praktijk, met nadruk op de negatieve effecten. Leidt EBM wel tot daadwerkelijke verbetering van de patiëntenzorg? De aanleiding voor het oplaaien van de discussie is een artikel van de Evidence Based Medicine Renaissance Groupwaarin wordt betoogd dat de principes van EBM vaak eenzijdig worden toegepast.1 Het verzamelen en analyseren van wetenschappelijk ‘evidence’ voert de boventoon, terwijl het professionele oordeel en de wensen en voorkeuren van de individuele patiënt worden onderbelicht.

Richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden leunen sterk op de principes van EBM. In deze beschouwing bespreek ik de kritiek op EBM en de gevolgen die dit heeft voor de ontwikkeling en toepassing van richtlijnen en standaarden in de praktijk. Kunnen deze nog wel standhouden als hun grondvesten schudden?

Crisis in evidence-based medicine

De beweging van EBM is in de jaren 80 van de vorige eeuw opgekomen. Aanvankelijk als nieuwe onderwijsmethode die studenten en artsen trainde in het kritisch beschouwen van het geneeskundig handelen, later als wetenschappelijke basis voor de reguliere geneeskunde en ontwikkeling van standaarden en richtlijnen.2 Zelfs bij interventies die al jarenlang worden toegepast, kan de vraag naar de effectiviteit en meerwaarde worden gesteld. Het oordeel van de gevestigde orde – ‘authority-based medicine’ – moet dan plaatsmaken voor onafhankelijk onderzoek naar de uitkomsten van wetenschappelijke studies die beschreven worden in de literatuur. Met de komst van elektronische databestanden werd het een stuk eenvoudiger om systematisch literatuuronderzoek te doen, zodat de best beschikbare evidence betrouwbaar en efficiënt kon worden opgespoord.

Reeds bij de introductie van EBM was er veel kritiek. De strenge eisen aan wetenschappelijk onderzoek, met een voorkeur voor gerandomiseerde, gecontroleerde trials (RCT’s), leggen de nadruk op harde, meetbare uitkomsten, terwijl de humane persoonlijke aspecten van de geneeskunde weinig aandacht krijgen.3,4 De individuele patiëntenzorg met zorg op maat krijgt dan geen kans. De pioniers van EBM hadden het anders bedacht en benadrukten dat EBM ‘requires a bottom-up approach that integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patient-choice’.5

Latere argumenten tegen EBM betreffen de invloed van de farmaceutische industrie die grote multicentrische trials financiert, waarbij eenzijdig belang wordt gehecht aan de positieve effecten van nieuwe geneesmiddelen. Door een veelheid aan uitkomstmaten te gebruiken is de kans groter dat onderzoekers een statistisch significant, gunstig effect vinden, ook al is dat effect in klinisch opzicht vaak marginaal. Een voorbeeld hiervan is het effect van cholinesteraseremmers op het cognitief functioneren van patiënten met de ziekte van Alzheimer: deze geven 2 tot 3 punten verbetering op een schaal van 70 punten.6 Door hier in publicaties meer nadruk op te leggen dan op het ontbreken van klinisch relevante effecten, ontstaat er publicatiebias, waardoor EBM ontaardt in ‘evidence-biased medicine’.

Ook de toepassing van EBM in de praktijk gaat steeds vaker mank, omdat de patiëntenpopulatie door de vergrijzing steeds meer gekenmerkt wordt door multimorbiditeit en complexe problematiek. Deze populatie verschilt aanzienlijk van de relatief gezonde populatie die voor klinisch onderzoek wordt geselecteerd. Bovendien is bij ouderen de op één ziekte gerichte (‘single disease’) benadering vaak niet meer effectief door interacties en contra-indicaties voor bepaalde interventies. Dit betekent dat een rücksichtsloze toepassing van EBM in de praktijk ongewenste effecten kan hebben waar de patiëntenzorg onder lijdt.

Crisis in evidencebased richtlijnontwikkeling

Parallel aan de opkomst van EBM vond er in de jaren 90 van de vorige eeuw een verschuiving plaats van richtlijnontwikkeling op basis van consensus naar evidencebased richtlijnontwikkeling.7 Bij de beantwoording van de uitgangsvragen voor de richtlijnen kwam het systematische literatuuronderzoek centraal te staan. Dit heeft later geleid tot een aanpassing van de definitie van richtlijnen, waarbij een systematische review van de evidence obligaat werd.8 De zoektocht in de literatuur levert echter vaak meer vragen op dan dat het antwoorden geeft. Als de evidence ontbreekt of gebrekkig is, kunnen op basis van consensus of ‘expert opinion’ toch aanbevelingen worden geformuleerd.9 Deze ‘weak recommendations’ hebben wel minder zeggingskracht dan aanbevelingen die gebaseerd zijn op RCT’s of reviews van RCT’s.10

Uit de praktijk van richtlijnontwikkeling blijkt dat de onderbouwing van de meeste aanbevelingen bestaat uit beperkt wetenschappelijk bewijs, ook als er goed is gezocht.11 Veel waarde wordt gehecht aan de mening van de klinische experts in de werkgroep. De meeste experts zijn echter niet zonder belangen. Zij hebben vaak meegewerkt aan klinisch onderzoek en zijn verantwoordelijk voor de instandhouding van hun onderzoeksprogramma in de context van een sterk concurrerende academische omgeving. De onafhankelijke beoordeling van het literatuuronderzoek staat hierdoor onder druk.12 Zonder een zorgvuldige balans tussen experts en niet-experts en een transparant systeem van melding van potentieel conflicterende belangen lopen richtlijnen hetzelfde gevaar als EBM, met als resultaat nog meer ‘evidence-biased richtlijnen’.

Niet alleen de klinische experts maar ook patiënten of vertegenwoordigers van patiënten hebben een belangrijke rol bij richtlijnontwikkeling.13 Zij worden beschouwd als ‘ervaringsexperts’ en kunnen bij uitstek meedenken over de belangrijkste knelpunten uit de praktijk, de relevante uitkomstmaten (‘patient reported outcome measures’) en de formulering van de aanbevelingen met inbreng van het patiëntperspectief. Maar ook de meningen van patiënten en patiëntenorganisaties zijn vaak gekleurd en kunnen samenhangen met bepaalde belangen. Bij controversiële onderwerpen kunnen partijen lijnrecht tegenover elkaar komen te staan en is consensus niet haalbaar. Richtlijnen geven dan geen oplossing, maar verscherpen juist het probleem door toenemende onzekerheid over de beste aanpak.

Ook al is er consensus bereikt, de toepasbaarheid van richtlijnen wordt beperkt door de heterogene patiëntenpopulatie in de praktijk. De gemiddelde patiënt waar de richtlijn van uitgaat, bestaat niet. Sommige richtlijnen houden rekening met comorbiditeit, maar het aantal combinaties van aandoeningen is zo groot dat er altijd keuzes gemaakt moeten worden.14 Daarnaast heeft elke patiënt een unieke achtergrond en eigen wensen en opvattingen. Vooral als er meerdere beleidsopties met een vergelijkbare effectiviteit zijn, kan de voorkeur van de patiënt doorslaggevend zijn. Richtlijnen die al te dwingende keuzes maken en die gebaseerd zijn op zwak bewijs, stuiten in de praktijk op weerstand.

Practice-based medicine

Zorg op maat lijkt op gespannen voet te staan met de toepassing van richtlijnen in de praktijk.15 Dit geldt echter alleen als artsen blind varen op richtlijnen. Het is de professionele verantwoordelijkheid van de arts om afgewogen keuzes te maken die gericht zijn op de individuele patiënt. Richtlijnen kunnen de besluitvorming ondersteunen als ze de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties transparant en onderbouwd weergeven. Hierbij worden niet alleen de effectiviteit maar ook de veiligheid en doelmatigheid met elkaar vergeleken vanuit een maatschappelijke verantwoordelijkheid voor passende zorg. In de praktijk kunnen voorkeuren van de professional op grond van ervaring en expertise richting geven aan de keuze (‘practice-based medicine’). Dit mag echter niet doorslaan in ‘practice-biased medicine’, waarbij men zich verschuilt achter de professionele autonomie en de onderbouwing en argumentatie in de landelijke richtlijn stelselmatig negeert.

Preference-based medicine

Wellicht nog belangrijker dan de voorkeuren van de professional, zijn de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt. Deze staan centraal bij de toepassing van EBM in de praktijk.16 Aansluitend op de hulpvraag en met kennis van de voorgeschiedenis en sociale context kunnen deze inzichtelijk worden gemaakt. Patiënten zijn steeds mondiger geworden en velen hebben zich al voorafgaand aan de consultatie via allerlei bronnen georiënteerd op de mogelijkheden. Eigen ervaringen, ervaringen van mensen in de naaste omgeving, maar ook bepaalde normen en waarden hebben invloed op de verwachtingen en voorkeuren. Als patiënten deze niet spontaan melden, is het aan de arts om hierop door te vragen. De patiënt is immers medeverantwoordelijk voor de uiteindelijke keuze, uitgezonderd in spoedsituaties waarin acuut gehandeld moet worden.

De inbreng van de patiënt kan variëren. Enerzijds heeft de patiënt de vrijheid om de keuze aan de arts te laten op basis van vertrouwen, anderzijds kan de patiënt ook wensen uitspreken die tegen de voorkeuren van de arts ingaan. Dit hoeft geen probleem te zijn zolang dit plaatsvindt in een dialoog waarbij men voor elkaar openstaat en elkaars zienswijze respecteert. Voorkomen moet worden dat de professional zich opstelt als ‘u vraagt, wij draaien’. Dit leidt anders tot ‘demand-biased medicine’. Voorbeelden hiervan zijn het eisen van een MRI-scan bij een licht knietrauma of een antibioticakuur bij verkoudheid. Het blijft de plicht van de arts om te wijzen op het ontbreken van effectiviteit of meerwaarde van interventies, ook al kost dit meer tijd – soms aanzienlijk meer tijd – dan direct toe te geven aan de wensen van de patiënt.

Leidraad voor richtlijnen

Richtlijnen richten zich op knelpunten in de praktijk en vormen daarmee een bron aan kennis die in behapbare delen wordt gepresenteerd. Het beschikbare bewijs over enkelvoudige ziektebeelden wordt systematisch gepresenteerd, samen met de interpretatie en vertaling daarvan in aanbevelingen voor de praktijk.

Om de kwaliteit van zorg daadwerkelijk te kunnen verbeteren moeten de richtlijnen voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen. Deze zijn vastgelegd in het internationaal gevalideerde ‘Appraisal of guidelines research and evaluation’ (AGREE) Instrument.17 Hierin wordt niet alleen belang gehecht aan de methodologie maar ook aan het betrekken van alle relevante partijen, de helderheid en presentatie van de aanbevelingen, de toepasbaarheid en de onafhankelijkheid van de opstellers. Om het laatste criterium te borgen is in 2012 de KNAW Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling opgesteld (bron: www.knaw.nl/nl/actueel/publicaties/code-ter-voorkoming-van-oneigenlijke-beinvloeding-door-belangenverstrengeling).

Mede op basis van de AGREE-criteria en met aanpassing aan de Nederlandse context is eerder dit jaar het toetsingskader van het Kwaliteitsinstituut tot stand gekomen (bron: www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/toetsingskader+en+register ). Hierin wordt gesteld dat richtlijnen en standaarden niet moeten leiden tot ‘standaardzorg’. Dit lijkt een contradictio in terminis, maar door systematisch aandacht te besteden aan patiëntenvoorkeuren en gebruik van keuzehulpen kan een flexibele toepassing worden bevorderd.18 Richtlijnen kunnen het proces van besluitvorming in de praktijk ondersteunen door ook voor de patiënt de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties in heldere en eenvoudige taal te presenteren.19 Samen met de informatie over het beschikbare bewijs kunnen arts en patiënt een keuze maken in het kader van gedeelde besluitvorming (‘shared decision making’), waarbij rekening wordt gehouden met de unieke omstandigheden van de patiënt.

Conclusie

De termen ‘evidence-based medicine’ en ‘evidence-based richtlijnen’ roepen misverstanden op, omdat te veel waarde wordt gehecht aan de onderbouwing door bevindingen uit RCT’s. In de praktijk spelen ook de klinische ervaring en expertise van de arts en de wensen, voorkeuren en verwachtingen van de patiënt een rol. Deze laatste staan zelfs centraal en zijn ook altijd door de pioniers van EBM erkend. Er is niet zozeer sprake van een crisis in EBM, maar eerder in de eenzijdige, reductionistische toepassing daarvan. ‘Real EBM’ gaat uit van de noden en wensen van de individuele patiënt binnen een maatschappelijke context en veronderstelt gedeelde besluitvorming in de praktijk.20 De optimale benadering is een mix van evidence-based, practice-based en preference-based medicine (figuur). Richtlijnen zijn hulpmiddelen om de verschillende invalshoeken samen te brengen en om de gedeelde besluitvorming optimaal te ondersteunen. De uiteindelijke beleidskeuze is aan de individuele arts en de patiënt.