Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Onverklaarde lichamelijke klachten: een omvangrijk probleem, maar nog weinig zichtbaar in opleiding en richtlijnen

Perspectief
R.C. van der Mast
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:686-92
Abstract
Abstract
Sluiten
Unexplained physical symptoms: a widespread problem but still low-profile in training programmes and guidelines.

- Unexplained physical symptoms or functional somatic syndromes that cannot be explained in terms of a defined medical disease are common. If persistent, they can cause significant distress and disability, and lead to absenteeism and social isolation as well as major health-care costs. Unexplained physical symptoms form a spectrum from transient unexplained mild physical symptoms to chronic severe somatoform disorders. Various functional somatic syndromes overlap one another substantially in symptomatology and are often resistant to conventional medical therapy. The ‘Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde’ (Dutch Journal of Medicine Association) recently held a special conference on unexplained physical symptoms. The conclusions were: (a) patients are reluctant to accept the diagnosis of unexplained physical symptoms, because physicians do not have sufficient knowledge, expertise, and skill to diagnose and treat them, (b) patients with unexplained physical symptoms do not necessarily need to be treated by a psychiatrist except in cases of chronic and serious somatoform disorder. Patients with unexplained physical symptoms, who often have multiple and complex problems, are best treated by a team of physicians and allied paramedical professionals; (c) patients with unexplained physical symptoms can be treated effectively by specialists using cognitive behaviour therapy. Different cognitive models are available; the ‘re-attribution model’ focuses on the re-establishment of a liveable life, while ‘the consequence model’ is directed at reducing the consequences of the unexplained physical symptoms. Management using the attribution model may be followed up by the consequence model approach; (d) the development of a practice guideline for the diagnosis and treatment of patients with both acute and chronic unexplained physical symptoms would improve the quality of patient care, reduce disability, increase the possibility of reintegration, and stimulate scientific research; (e) both theoretical and practical training in the diagnosing and managing of unexplained physical symptoms is inadequate in both university curriculums and postgraduate training programmes for medical specialists. Scientific research for the development of an evidence-based practice guideline is urgently needed.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:686-92

Samenvatting

Onverklaarde lichamelijke klachten (ook wel ‘functionele syndromen’ genoemd) kunnen niet verklaard worden in termen van gedefinieerde medische ziekten; ze komen veel voor. Als deze klachten chronisch worden, kunnen ze leiden tot grote emotionele problemen, invaliditeit en arbeidsongeschiktheid, met vaak sociale isolatie en grote gezondheidszorgkosten als gevolg. Onverklaarde lichamelijke klachten kunnen zeer uiteenlopen, van voorbijgaande klachten tot chronische, ernstige, somatoforme stoornissen. De verschillende functionele syndromen blijken veel symptoomoverlap te hebben en zijn vaak niet toegankelijk voor gebruikelijke medische behandelingen. De conclusies van een Tijdschriftconferentie die gewijd was aan onverklaarde lichamelijke klachten luidden: (a) patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten accepteren de diagnose ‘onverklaarde lichamelijke klachten’ niet, omdat artsen onvoldoende kennis, ervaring en vaardigheden hebben om bij hen een geaccepteerde diagnose te stellen en hen adequaat te behandelen; (b) patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten behoren niet per definitie bij de psychiater, behalve als er sprake is van een chronische, ernstige, somatoforme stoornis. Zij hebben dikwijls multipele complexe problemen en zouden het best behandeld kunnen worden door een team van samenwerkende medisch specialisten en paramedici; (c) patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten kunnen effectief worden behandeld met cognitieve gedragstherapie. Hiervoor zijn verschillende cognitieve modellen beschikbaar. Het ‘reattributiemodel’ richt de aandacht vooral op het herstel van een leefbaar leven, terwijl het ‘gevolgenmodel’ als doel heeft de gevolgen van de onverklaarde lichamelijke klachten te reduceren. Een aanpak volgens het reattributiemodel kan worden gevolgd door die van gevolgenmodel; (d) de ontwikkeling van een richtlijn voor de diagnostiek en de behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten zou ten goede komen aan de kwaliteit van patiëntenzorg, zou invaliditeit door de klachten verminderen, zou mogelijkheden voor re-integratie bevorderen en zou wetenschappelijk onderzoek stimuleren; (e) zowel in het medisch onderwijs als in de medisch-specialistische vervolgopleidingen is de theoretische en praktische training op het gebied van onverklaarde lichamelijke klachten momenteel onvoldoende. Wetenschappelijk onderzoek is hard nodig om te komen tot een evidence-based richtlijn.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:686-92

Artikelinformatie
Aanvaard op

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:686-92
Vakgebied
Chirurgie
GGZ
Interne vakken
Zenuwstelsel
Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Psychiatrie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Contact Mw.dr.R.C.van der Mast, psychiater (r.c.van_der_mast@lumc.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

R.C.
van der Mast

Leiden, april 2006,

Collega Handels heeft gelijk als hij stelt dat mogelijk veel patiënten in het specialistische circuit (nog) niet op een wenselijke manier benaderd worden. Artsen hebben het vaak moeilijk met patiënten met (chronische) onverklaarde lichamelijke klachten. Daarom ook was er onder meer deze conferentie. De uitlating dat ‘de medisch specialist meer tijd heeft...’ was van een academisch werkzaam internist met belangstelling voor mensen met somatisch onverklaarde lichamelijke klachten. Dat maakt misschien tijd. De aanbevelingen voor (a) een richtlijn en (b) (meer) aandacht voor deze belangrijke problematiek in het medisch onderwijs en de medisch-specialistische opleidingen hebben juist als doel studenten en artsen te leren deze patiënten minder instrumenteel en meer gericht te leren benaderen.

Er was inderdaad een bedrijfsarts voor deze conferentie uitgenodigd, die echter niet lang daarvóór verhinderd bleek. Dat was jammer, omdat bedrijfsartsen een zeer belangrijke rol (kunnen) spelen bij het voorkómen en in goede banen leiden van de negatieve persoonlijke en maatschappelijke gevolgen van onverklaarde lichamelijke klachten.

Dat blijkt ook uit de reactie van de collega-bedrijfsartsen Van der Beek en Hoedeman die erop wijzen dat een eerste stap op weg naar een richtlijn al gezet is met de publicatie en de implementatie van de werkwijzer ‘Somatisatie’. Deze is een belangrijke aanvulling en hopelijk volgen de door de auteurs gesuggereerde initiatieven voor verdere richtlijnen op korte termijn.

Collega Van Dixhoorn brengt adem- en ontspanningstherapie volgens een procesmodel onder de aandacht als mogelijke behandelstrategie voor patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten. Ik dank hem daarvoor en ondersteun vooral ook zijn gedachte dat wetenschappelijk onderzoek nodig is om na te gaan of en bij wie deze behandeling effectief is.

Zoals Olde Hartman et al. waren ook de deelnemers aan de conferentie ervan overtuigd dat het uiterst belangrijk is dat patiënten zich gehoord en begrepen voelen. Dit geldt overigens niet alleen, maar misschien wel meer voor patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten. Mijns inziens wordt dat in het artikel niet onderbelicht gelaten (zie ‘Waarom accepteert de patiënt met onverklaarde lichamelijke klachten niet dat er geen somatische ziekte is?’, bl. 689). Zoals in het artikel vermeld, is onderzocht voor welke van de geschetste benaderingsmodellen patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten het meest toegankelijk zijn; een behandelaanbod op basis van het gevolgenmodel blijkt door 80% van de patiënten te worden geaccepteerd. Volgens de deelnemers aan de conferentie is het ondanks een, overigens relatief, gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van verschillende benaderings- en behandelingswijzen wel degelijk zinvol een richtlijn te maken, juist ook om daarmee verder wetenschappelijk onderzoek te stimuleren. Een voordeel van het proces van richtlijnontwikkeling is ook dat kennis en ervaring op het gebied van diagnostiek en behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten, en op het gebied van onderwijs en opleiding worden gedeeld.

Collega Severijnen breekt een lans voor de mind-bodygeneeskunde en vraagt zich af waarom de resultaten van het wetenschappelijk onderzoek van Speckens et al. niet geleid hebben tot een algemeen geaccepteerde behandelingsvorm voor patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten. Dat de resultaten van dit wetenschappelijk onderzoek slechts lokaal en niet algemeen zijn geïmplementeerd, kan vele redenen hebben. Eén ervan is dat ‘onverklaarde lichamelijke klachten’ geen geaccepteerde ‘ziektediagnose’ is, waardoor er ook onvoldoende aandacht is voor (onderzoek naar) een geëigende benadering en behandeling, zoals cognitieve therapie. Ook een gebrek aan goed opgeleide cognitieve gedragstherapeuten zou een reden kunnen zijn. Overigens is een richtlijn niet zozeer bedoeld om de angst te beteugelen iets over het hoofd te zien, maar dient deze als handvat voor dokters om bij de betreffende patiënten op een adequate manier de diagnose te stellen, hen te behandelen en hen zo nodig gericht te verwijzen.

R.C. van der Mast