Onverklaarde lichamelijke klachten: een omvangrijk probleem, maar nog weinig zichtbaar in opleiding en richtlijnen

Geleen, april 2006,

Met meer dan normale belangstelling heb ik kennisgenomen van het artikel van collega Van der Mast (2006:686-92). Die belangstelling heeft te maken met mijn persoonlijke betrokkenheid bij deze problematiek en dus ook met de moeite die ik zelf als arts heb met het zorgvuldig en respectvol omgaan met de betreffende patiënten. Het is goed om gegevens over definities en behandelingsstrategieën nog eens overzichtelijk gepresenteerd te krijgen.

Ik heb twee opmerkingen. Op bl. 689 gaat het over het perspectief van de medisch specialist: ‘[...] heeft de medisch specialist meestal wel meer tijd [...]’. Mijn ervaring is hier anders; ik merk dat patiënten in het specialistische circuit heel vaak vooral ‘instrumenteel’ benaderd worden en dan vrij makkelijk onverrichterzake naar de huisarts worden terugverwezen.

Verder zie ik bij de lijst van deelnemers aan de conferentie geen enkele bedrijfsarts. Dat verbaast mij. Heel duidelijk schetst u de maatschappelijke implicaties van deze ziektebeelden, ook in relatie tot arbeidsverzuim en arbeidsongeschiktheid. Ik veronderstel dat bedrijfsartsen wel uitgenodigd waren, maar de conferentie niet bezochten, en dat beschouw ik als een gemiste kans voor onze beroepsgroep.

Utrecht, april 2006,

Terecht stelt collega Van der Mast dat bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundigen veel patiënten zien met lichamelijk onverklaarde klachten (2006:686-92). Het verbaast ons dat zij geen melding maakt van de door de Stichting Expertise Centrum Reïntegratie (STECR) gepubliceerde werkwijzer over somatisatie.1 STECR is een initiatief van de Branche Organisatie Arbodiensten (BOA) met steun van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en TNO Kwaliteit van Leven. Dit kenniscentrum werkt met multidisciplinaire kenniskringen die wetenschappelijke kennis en praktijkgegevens over preventie, verzuimbegeleiding en re-integratie bundelen in werkwijzers. De werkwijzer ‘Somatisatie’ is volgens het toetsingskader van de Wet Verbetering Poortwachter leidraad voor bedrijfsartsen die arbeidsongeschikte werknemers met lichamelijk onverklaarde klachten begeleiden. De samenstellers van de werkwijzer trainen geregistreerde bedrijfsartsen en bedrijfsartsen in opleiding in het hanteren van het SCEGS-model (‘SCEGS’ is het acroniem voor de somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensie) en de reattributie van de klachten en beperkingen.2 3 De ervaringen in de opleiding worden uitgewisseld met huisartsentrainers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

Wij pleiten met Van der Mast voor een gezamenlijke richtlijn. Een goede volgende stap zou een ‘Landelijke eerstelijns samenwerkings afspraak’ (LESA) zijn om meer te bereiken bij werknemers met lichamelijk onverklaarde klachten, vermindering van de medische consumptie en risico’s voor langdurige arbeidsongeschiktheid. In 2005 is de eerste LESA ‘Overspanning’ gepubliceerd.4 Een CBO-richtlijn of de eerste aanzet voor een 3-B-richtlijn zouden in onze ogen de daaropvolgende stappen moeten zijn.5

Tot slot vermelden wij dat wij bij de revisie van de werkwijzer willen gaan spreken over ‘lichamelijk onvoldoende verklaarde klachten’. Dit vanuit onze ervaring dat bij veel werknemers de klachten en beperkingen deels pathofysiologisch verklaard kunnen worden, maar niet volledig.

Amersfoort, april 2006,

Somatoforme stoornissen, zoals besproken door collega Van der Mast (2006:686-92), zijn in de DSM-IV de meest voorkomende categorie binnen de somatische gezondheidszorg en zijn slecht toegankelijk voor de gebruikelijke medische behandeling, van huisarts of specialist. Het probleem is dat somatoforme stoornissen bestaan uit (ernstige, chronische) lichamelijke klachten die niet of te weinig herleidbaar zijn tot een bekende ziekte. Met andere woorden, de arts komt niet uit met doen waar hij of zij goed in is en toch wordt zijn hulp gevraagd.

Graag wil ik een behandelstrategie onder de aandacht brengen die juist deze onzekerheid als uitgangspunt neemt. Ik doel op het procesmodel van adem- en ontspanningstherapie (AOT) dat gericht is op het hanteren van complexiteit en onzekerheid.1 Wij gaan uit van de volgende feiten. Er is niet één duidelijke oorzaak, meestal zijn er veel mogelijke oorzaken, de toestand is dus complex. De patiënt wil misschien behandeld worden, maar zoekt vooral helderheid en wil weer regisseur worden in plaats van slachtoffer. Er is vrijwel altijd een hoge gespannenheid en wij laten in het midden of deze oorzaak, gevolg of een onderhoudende factor is. In een dergelijke onzekere en complexe situatie raden Wilson et al. aan om een globale doelstelling te formuleren en samen met de patiënt de respons op diverse strategieën te observeren en te bespreken.2 Zij adviseren om naar een nieuwe aantrekkende kracht (‘attractor’) te zoeken die het systeem van de patiënt beïnvloedt.

AOT kan als zo’n nieuwe input fungeren. Deze therapie is geloofwaardig, omdat gespannenheid meestal aanwezig is en stoort. De therapie is niet specifiek gerelateerd aan de klachten, maar verlegt de aandacht naar de leefstijl en de gespannenheid als voedingsbodem voor klachten en disfunctioneren. Ze biedt de patiënt instructies die hij of zij zelf kan toepassen.

AOT volgens een procesmodel stelt de behandelaar in staat om, los van de protocollen van de klassieke ontspanningsmethoden, in een klein aantal sessies de elementen te vinden van ontspanningsinstructie die voor de individuele patiënt werkzaam zijn.

Uit het jaarverslag 2004 van de Adem- en Ontspanningstherapie Stichting (AOS) blijkt dat veel klachten die onder somatoforme stoornis vallen behandelindicaties zijn, onder andere hyperventilatie, hoofdpijn, chronische vermoeidheid, ‘repetitive strain injury’ (RSI), whiplash, fibromyalgie en chronische pijn (www.ademtherapie-aos.org). Deze registratie geeft aan welke behandelindicaties met AOT in voldoende mate te verhelpen zijn. Ze zegt echter niet hoeveel van de patiënten met een dergelijk klachtenbeeld voldoende geholpen zijn met AOT. Een proefbehandeling met AOT van 3-4 sessies kan goed fungeren als één van de eerste behandelopties in een getrapt zorgmodel, omdat hiermee gescreend kan worden of de indicatie terecht was. Wanneer aan een richtlijn gewerkt gaat worden, zou een zinvolle vraagstelling voor onderzoek zijn: bij hoeveel en bij welke patiënten is een proefbehandeling met AOT effectief?

Nijmegen, maart 2006,

Collega Van der Mast (2006:686-92) stelt terecht dat het belangrijk is om patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten weer regisseur in plaats van slachtoffer te maken van hun eigen lijf en leden. De drie verschillende benaderingsmodellen hiervoor (oorzakelijke-stressmodel, ‘coping met ziekte’-model en gevolgenmodel) gaan echter wel erg uit van ideeën die dokters hebben over de oorzaken en de behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten en houden weinig rekening met wat patiënten denken en willen en met wat er feitelijk gebeurt in consulten.

Van der Mast laat onderbelicht dat het er in essentie om gaat dat patiënten zich begrepen en gehoord voelen. De dokter en patiënt moeten proberen op één lijn te komen. Als dat het geval is, is er mogelijk helemaal geen specifieke behandeling meer nodig. Hoewel deze mogelijkheid nog niet door trials is onderbouwd, wijzen resultaten van veel kwalitatief onderzoek wel in deze richting. Uit onderzoek van Ring et al. weten wij inmiddels dat patiënten meestal niet uit zijn op aanvullend onderzoek, een verwijzing of medicatie.1 Ook willen patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten, in tegenstelling tot wat huisartsen denken, niet méér uitleg of méér geruststelling dan andere patiënten.2 Patiënten zijn juist op zoek naar emotionele steun en willen graag dat hun verhaal gehoord wordt door de huisarts. Patiënten willen begrip en willen niet meteen als ‘psychisch geval’ bestempeld worden. Wij weten al langer dat empathie, persoonlijke betrokkenheid, vertrouwen en een luisterend oor therapeutisch werken.3 4 De huisarts is hierin geschoold en gespecialiseerd en is daarmee ook de aangewezen persoon om patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten te behandelen en te begeleiden.

De constatering dat er in medische en medisch-specialistische vervolgopleidingen zo weinig aandacht is voor de omgang met deze complexe problematiek verdient enige nuancering. In Nijmegen wordt zowel in de huisartsopleiding als in de cursus ‘Interactieve consultvaardigheden’ voor medisch specialisten in opleiding ruime aandacht besteed aan vaardigheden in het omgaan met deze patiënten.

Het streven om tot een richtlijn voor behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten te komen is lovenswaardig, maar hiervoor is eerst een betere onderbouwing nodig van het effect van de reeds beschikbare behandelingen. Wij denken dat het vooral de aspecifieke aspecten van de verschillende therapieën zijn, zoals het diep en langer ingaan op klachten en het serieus nemen van de patiënt, die in het uiteindelijke effect van de behandeling resulteren. Dit is maatwerk voor zowel huisarts als patiënt. De wetenschappelijke onderbouwing hiervoor moet niet alleen in de conventionele kwantitatieve richting gezocht worden, maar veel meer in de richting van kwalitatief onderzoek en zogenaamde ‘mixed-methods research’ in zowel eerste als tweede lijn.5

Het dicht bij de ideeën en meningen van de patiënt blijven is in ieder geval een vaardigheid die alle dokters moeten hebben.

Nijmegen, april 2006,

Terecht vraagt collega Van der Mast aandacht voor een groep patiënten die wij in de kou laten staan (2006:686-92). Wij hebben geleerd somatische en psychische ziekten te diagnosticeren en te behandelen met chirurgie, geneesmiddelen en, voor de psychiater, psychoanalyse, eventueel aangevuld met behandeling door de psycholoog, fysiotherapeut en een diëtist.

De derde poot van de gezondheidszorg, zoals beschreven vanuit de Harvard University,1 de ‘mind-body’- of integratieve geneeskunde, met nadruk op zelfzorg en zelfmanagement, hebben wij zeer verwaarloosd. Wij hebben geen mogelijkheden meer dan, zoals treffend in het stuk wordt beschreven, te zeggen dat er geen somatische ziekte is.

Wij weten dat lichaam en geest niet te scheiden zijn, maar doen dat wel door bij een second opinion aanvullend onderzoek te laten doen, want je kunt nooit weten of er toch niet iets (lichamelijks) is. Waarom durven wij niet uit te spreken dat voor deze klachten van de patiënt een andere benadering veel meer geschikt is? Komt het omdat wij daarin niet geschoold zijn of omdat wij een heel beroepsleven nodig hebben om te ontdekken en te durven toegeven dat er grenzen zijn aan ons weten?

Mind-bodygeneeskunde, met als belangrijke componenten ontspanning, cognitieve gedragstherapie, beweging en voeding, leert de patiënt de controle over het eigen leven terug te krijgen en de eigen kracht te gebruiken om stress en negatief gedrag en negatieve gedachten te reduceren en zo weer gezond te worden. De werkzaamheid van deze therapievorm is bewezen en daarom is deze geen alternatieve therapie. Ruim 10 jaar geleden werd het nut al aangetoond door Speckens et al.2 3 in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek zonder dat dit echter tot een algemeen geaccepteerde behandelingsvorm leidde.

Het is de hoogste tijd dat aan een universitair medisch centrum een afdeling opgericht wordt voor integratieve geneeskunde, waar deze benadering bestudeerd en onderwezen wordt en ook patiënten behandeld kunnen worden. Een volgende lichting studenten kan dan haar patiënten wel de weg naar genezing wijzen via mogelijkheden die deel moeten uitmaken van de kennis van iedere arts. De richtlijn ‘Onverklaarde lichamelijke klachten’, waar in het artikel om is gevraagd vanwege onze angst dingen over het hoofd te zien, kan daarmee misschien een ander karakter krijgen.