Zie ook de artikelen op bl. 2231 en 2235.
Dames en Heren,
Bij een acuut compartimentsyndroom is de weefseldruk in het aangedane spiercompartiment dermate hoog dat onmiddellijke decompressie noodzakelijk is om irreversibele weefselbeschadiging en blijvend functieverlies van zenuwen en spieren in dit compartiment te voorkomen.1 Meestal ontstaat dit ziektebeeld na reperfusie of na trauma, met name in het onderbeen. Immers, (hoogenergetisch) letsel aan de onderste extremiteiten komt vaak voor. Daarnaast worden de 4 spiercompartimenten of loges van het onderbeen door strakke fascies omgeven (figuur 1). Het tijdig herkennen van een dreigend of manifest compartimentsyndroom is cruciaal omdat het missen van die aandoening ernstige gevolgen heeft voor de functie van het ledemaat met zelfs reëel risico dat amputatie nodig is. Letselschadeclaims betreffen dan ook nogal eens onopgemerkte compartimentsyndromen, omdat klagers ervan uitgaan dat het ziektebeeld niet tijdig door de behandelend arts herkend werd en invaliderend functieverlies voorkomen…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Utrecht, november 2004,
Het acuut compartimentsyndroom van het onderbeen is een schrikbeeld in de chirurgie. De complicatie ontstaat sluipend en gaat, indien laat ontdekt, gepaard met ernstige morbiditeit en invaliditeit. Er kunnen voorspellende factoren zijn, zoals gebruik van een tourniquet en een drukkend verband, maar dat hoeft niet.1 Weefseltrauma is een belangrijke oorzakelijke factor, maar kan minimaal zijn.
Zoals Verleisdonk en Van der Werken in hun klinische les stellen (2004:2205-9), is vroegtijdige diagnostiek de sleutel tot het succesvol behandelen van een acuut compartimentsyndroom. Een alerte screening op spontane pijn, pijn bij rek, parese, paresthesieën en een afwezige pols distaal bij patiënten met een ongevals- of operatietrauma of na langdurige ligging in de beensteunen is letterlijk van vitaal belang. Dat wordt in de literatuur, maar ook in de klinische les nog eens duidelijk onderstreept omdat in de drie genoemde casussen de diagnose respectievelijk na 3 dagen, na 48 uur en na 24 uur werd gesteld.2 Een screeningsmethode moet dan ook de benadering zijn om een acuut compartimentsyndroom in een heelkundige kliniek in een vroeg stadium bij risicopatiënten op te sporen en te behandelen.
Het advies van de auteurs om adequate pijnbestrijding met name via een epidurale katheter ernstig te ontraden, is in dit kader niet zinnig. Compartimentsyndromen komen niet uitsluitend onder epidurale pijnbestrijding, maar onder alle vormen van pijnbestrijding voor.3
Het onthouden van pijnbestrijding is echter niet van deze tijd. Adequate pijnbestrijding is niet alleen humaan, maar leidt ook tot vermindering van postoperatieve complicaties en is een van de kwaliteitprestatie-indicatoren waarop ziekenhuizen extern worden beoordeeld. Veel ziekenhuizen kennen daarom een acuut (postoperatief) pijnteam.
Ook in het kader van voorkóming van een compartimentsyndroom is een postoperatieve pijnservice van nut. Een postoperatieve pijnservice is gericht op observatie van de pijn, interpretatie van de mogelijke oorzaken van pijn en aan de hand daarvan eventueel uitvoeren van nadere diagnostiek en zorg voor adequate pijnbestrijding. De anesthesioloog heeft thans een uitgebreid scala aan mogelijkheden, waarbij epidurale pijnbestrijding om medische en humane redenen terecht een hoge plaats verdient.
Pijn is slechts één enkel symptoom van een dreigend compartimentsyndroom, maar de diagnose wordt nooit op het symptoom ‘pijn’ alleen gesteld. Alle patiënten die risico lopen op een compartimentsyndroom hebben pijn op basis van hun ongevals- of operatietrauma en dús recht op adequate pijnbestrijding. De pijnbestrijding bij dergelijke patiënten moet daarom leiden tot extra alertheid van de chirurg.
De juiste aanpak ter voorkóming of vroege behandeling van een acuut compartimentsyndroom moet daarom gevonden worden in een protocol, waarin rekening houdend met noodzakelijke pijnbestrijding wordt voorzien in een frequente screening op vroege symptomen van dit syndroom door de chirurg en in een alert postoperatief pijnteam dat bij een opvallende vorm van postoperatieve pijn in een vroeg stadium met de chirurg overlegt. Pijnbestrijding móét.
Sorrentino F, Eggli S, Stricker U, Ballmer FT, Hertel R. Missed compartment syndrome after anterior cruciate ligament-plasty following continuous peridural anesthesia. Unfallchirurg 1998;101:491-4.
Balogh B, Piza-Katzer H. Compartment syndrome. Frequently missed, with severe sequelae. Langenbecks Arch Chir 1995;380:308-14.
Harrington P, Bunola J, Jennings AJ, Bush DJ, Smith RM. Acute compartiment syndrome masked by intravenous morphine from a patient-controlled analgesia pump. Injury 2000;31:387-9.
(Geen onderwerp)
Utrecht, december 2004,
Onze boodschap is uiteraard niet dat patiënten (postoperatieve) pijnbestrijding moet worden onthouden; ook zijn wij niet tegen het plaatsen van een epiduraalkatheter voor adequate pijnbestrijding. Wel hebben wij willen waarschuwen voor de risico’s die het geven van (regionale) pijnbestrijding met zich mee kan brengen.
Bij heldere en adequaat reagerende patiënten zijn er inderdaad meerdere klinische verschijnselen om de diagnose ‘(dreigend) compartimentsyndroom’ te stellen. Zelfs bij dit soort patiënten blijft pijn buiten proportie echter een belangrijke zo niet de belangrijkste pijler voor het tijdig diagnosticeren van het ziektebeeld. Bij patiënten met een, door welke oorzaak dan ook, gestoorde pijnbeleving wordt het stellen van de diagnose ernstig bemoeilijkt. Zoals collega Knape terecht stelt, is alertheid van de behandelende arts(en) dan van nog groter belang om het ziektebeeld op te sporen.
Bij de behandeling van polytraumapatiënten zijn veelal meerdere disciplines betrokken, waardoor het erg belangrijk is om goede afstemming van de verschillende behandelingen te verkrijgen. Mocht bijvoorbeeld besloten worden om postoperatief een epiduraalkatheter in te brengen, dan moet de behandelende chirurg daarvan op de hoogte zijn. Door de vele overdrachtsmomenten echter kan deze belangrijke informatie wel eens verloren gaan, met als gevolg dat herhaald gericht onderzoek van het (bedreigde) been achterwege blijft. Bij twee van de drie beschreven patiënten was dit per saldo de oorzaak van het missen van de aandoening.
Wij wilden duidelijk maken dat er een vergrote kans is op het missen van een acuut compartimentsyndroom bij patiënten met een gestoorde pijnbeleving. Multidisciplinair overleg, goede informatie tijdens overdrachtmomenten in de patiëntenzorg en alertheid van behandelende artsen zijn nodig voor het voorkómen van deze ernstige, maar meestal vermijdbare complicatie.