Samenvatting
De gebruikelijke breedspectrumantibiotica zijn onvoldoende werkzaam bij terugkerende Clostridium difficile-infecties (CDI).
Donorfecesinfusie is zeer effectief bij een 2e of later recidief, maar kost tijd en vraagt grote zorgvuldigheid bij het screenen van donoren.
Het nieuwe smalspectrumantibioticum fidaxomicine is een goed alternatief bij een 1e CDI of een 1e recidief, maar de behandeling is duur en er zijn nog geen gegevens over de effectiviteit bij een 2e of later recidief.
Fidaxomicine is minder effectief tegen PCR-ribotype 027, een virulente stam die ook in Nederland nog regelmatig wordt aangetroffen.
De werkzaamheid van diverse andere veelbelovende smalspectrumantibiotica wordt momenteel onderzocht.
Ook middelen die de darmflora of het immuunsysteem ondersteunen, lijken perspectief te bieden.
Ten aanzien van de momenteel beschikbare probiotica en toxinebinders zijn de verwachtingen niet hooggespannen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Clostridium difficile behandelen met probiotica?
Collega Els van Nood en haar medeauteurs geven een fraai overzicht over de behandelopties bij Clostridium difficile infecties. Daar waar het om tweede recidieven gaat, zijn de auteurs nogal geporteerd voor donorfecesinfusie. Met probiotische behandeling lijken de auteurs weinig op te hebben. De vraag is of dat terecht is.
Mijn eigen ervaring, uiteraard niet zonder bias, bij patiënten met recidiverende Clostridium difficile infecties is minder negatief. Over een periode van meer dan 15 jaar behandelde ik zulke patiënten met levende Saccharomyces boulardii in aansluiting aan de antibiotische behandeling van C. difficile. S. boulardii kan gegeven worden als capsule (via internet verkrijgbaar) of als levend Belgisch bier (bijvoorbeeld dagelijks een Hoegaarden Grand cru, gewoon via de slijter). Bij deze laatste toedieningsvorm is het van belang om met name de droesem te drinken. Recidieven tijdens deze profylaxe heb ik nooit gezien, zelfs niet bij hernieuwde blootstelling aan antibiotica.
Ik weet dat de literatuur over S. boulardii bij Clostridium difficile infecties van matige kwaliteit is en goede trials ontbreken. Het gaat echter om een relatief simpele interventie, die om die reden de moeite van het proberen waard is en natuurlijk ook beter zou moeten worden onderzocht.
Jos WM van der Meer
Clostridium en Belgisch bier als probiotica (auteurs)
Met veel interesse lazen we de reactie van Jos van der Meer.
Zojuist is er een nieuwe update verschenen van een Europese richtlijn voor de behandeling van Clostridium difficile infecties (1). Hierin is alle beschikbare literatuur nog eens geanalyseerd en wordt geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs geleverd is om probiotica te adviseren ter voorkoming van CDI of van zijn recidieven. Inmiddels zijn er over dit onderwerp meer reviews en meta-analysen verschenen dan er RCTs zijn verricht. De laatste grote RCT gepubliceerd in de Lancet laat daarbij geen enkel effect zien van de probiotica (2). Wel is in de richtlijn geconstateerd dat van alle probiotica S. boulardii er het gunstigst uitkomt, wat bij extrapolatie naar de gistrijke droesem biergebruik lijkt aan te moedigen. Helaas zijn bij het gebruik ook ernstige complicaties (3) gemeld, vooral in een ziekenhuissetting, zelfs door verspreiding naar andere patiënten (4), zodat dit probioticum alleen voor een selecte groep van patiënten gebruikt kan worden. In afwachting van de eerste Hoegaarden Grand Cru RCT is er vooralsnog mogelijk sprake van selectiebias en zijn dit juist wel de fitste patiënten die zich alweer sterk genoeg voelen om een Belgisch biertje te proberen en de droes daarbij voor lief nemen.
Ed J Kuijper en Els van Nood
1. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, on behalf of the Committee. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect. 2014;20 Suppl 2:1-26
2. Allen SJ, Wareham K, Wang D, Bradley C, Hutchings H, Harris W, Dhar A, Brown H, Foden A, Gravenor MB, Mack D. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2013;382:1249-57
3. Thygesen JB, Glerup H, Tarp B. Saccharomyces boulardii fungemia caused by treatment with a probioticum. BMJ Case Rep. 2012 Mar 27;2012.
4. Cassone M, Serra P, Mondello F, Girolamo A, Scafetti S, Pistella E, Venditti M. Outbreak of Saccharomyces cerevisiae subtype boulardii fungemia in patients neighboring those treated with a probiotic preparation of the organism. J Clin Microbiol. 2003;41; 5340-3
Belgisch bier als probiotica (2)
Brief aan de redactie,
Met evenveel interesse las ik de opmerking van Ed J Kuijper en Els van Nood op de reactie van Jos van der Meer. De auteurs Ed J Kuijper en Els van Nood hebben overschot van gelijk. Alleen deze nuance: jammer genoeg zit er ethanol in het Belgisch bier en dat prikkelt de darm. Dus ook al zit er veel gist in het bier (en ik adviseer dan bepaalde trappisten) dan nog zal de alcohol de darm prikkelen. Maar misschien weegt dat nadeel niet op tegen het voordeel. Dus akkoord met een RCT.
De link echter met bier is interessant. Want meer en meer spreekt men over S. boulardii. Saccharomyces boulardii bestaat niet. Het is Saccharomyces cerevisiae subsp. boulardii die wel beschreven is in de mycologische taxonomie. Saccharomyces cerevisiae is beter bekend als biergist (of bakkersgist). Ziehier de link met het bier. Ziehier de vraag wat men voorschrijft als men het zogenaamde S. boulardii voorschrijft.
Louis Ide, MD