Samenvatting
Een 53-jarige man en een 76-jarige vrouw kregen het cytostaticum capecitabine voorgeschreven in respectievelijk een palliatieve en een adjuvante setting, wegens een colorectaal carcinoom. Bij beiden ontwikkelde zich binnen enkele dagen myocardischemie. Bij de man werd de dosis verlaagd en werd metoprolol voorgeschreven, bij de vrouw werd de capecitabinebehandeling gestaakt. Volgens de literatuur is de kans op myocardischemie tijdens behandeling met capecitabine 0,4, onafhankelijk van de verdere voorgeschiedenis. Een voorgeschiedenis van coronairlijden wordt buiten studies dan ook niet beschouwd als contra-indicatie voor behandeling met capecitabine. In geval van stabiele angineuze klachten tijdens behandeling zou voortzetting van behandeling met een gereduceerde capecitabinedosis kunnen worden overwogen. Een therapeutische overstap naar een alternatieve fluoropyrimidine zoals fluorouracil en raltitrexed lijkt eveneens veilig. Raltitrexed is echter niet meer verkrijgbaar in Nederland.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1469-73
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juli 2007,
Van Halteren et al. wijzen op het mogelijk optreden van myocardischemie tijdens behandeling met capecitabine (2007:1469-73). Zij veronderstellen dat dit het gevolg is van door fluorouracil (5FU) geïnduceerde spasmen van de coronairarteriën. Hun hypothese dat deze spasmen preferentieel voorkomen in stenotische trajecten is interessant, maar niet sluitend, aangezien er in de literatuur meerdere gevallen zijn gerapporteerd van patiënten met ernstige angineuze klachten tijdens 5FU-behandeling waarbij bij coronairangiografie geen tekenen van vaatlijden werden gevonden.1 Recent zagen wij dit ook in onze kliniek. Overigens blijkt uit enkele prospectieve studies dat tijdens 5FU-behandeling frequent (1-19%) al dan niet symptomatische ST-segmentveranderingen optreden en dat 5FU naast angineuze klachten ook aritmie, acuut longoedeem, hartstilstand en pericarditis kan veroorzaken.1-3
Van Halteren et al. melden over therapiehervatting dat een overstap van capecitabine naar 5FU mogelijk veilig is. Deze conclusie lijkt echter voorbarig, omdat de auteurs deze baseren op een casus waarbij de patiënt naast de overstap naar 5FU tegelijkertijd isosorbidemononitraat en nifedipine kreeg voorgeschreven.4 Bovendien werd 5FU niet continu, maar als bolus toegediend; bij deze laatste toedieningswijze lijken angineuze klachten sowieso minder frequent.2 Dat nitraten een preventieve rol kunnen spelen, wordt ondersteund door diermodellen waarbij de door 5FU verhoogde vaattonus wordt verminderd door nitroglycerine,5 en door humane studies waarin werd aangetoond dat 5FU bij ongeveer 50% van de patiënten constrictie van de A. brachialis veroorzaakt; deze kan worden voorkomen door toediening van nitroglycerine.6 Er zijn overigens naast de door Van Halteren et al. beschreven patiënten meerdere casussen in de literatuur beschreven, ook die waarbij met succes nitroglycerine preventief werd gebruikt.7
Wacker A, Lersch C, Scherpinski U, Reindl L, Seyfarth M. High incidence of angina pectoris in patients treated with 5-fluorouracil. A planned surveillance study with 102 patients. Oncology. 2003;65:108-12.
Floyd J, Morgan JP, Perry MC. Cardiotoxicity of nonanthracycline cancer chemotherapy agents. UptoDate online. 2007;15.2.
Rezkalla S, Kloner RA, Ensley J, Al-Sarraf M, Revels S, Olivenstein A, et al. Continuous ambulatory ECG monitoring during fluorouracil therapy: a prospective study. J Clin Oncol. 1989;7:509-14.
Kuppens IE, Boot H, Beijnen JH, Schellens JHM, Labadie J. Capecitabine induces severe angina-like chest pain. Ann Intern Med. 2004;140:494-5.
Mosseri M, Fingert HJ, Varticovski L, Chokshi S, Isner JM. In vitro evidence that myocardial ischemia resulting from 5-fluorouracil chemotherapy is due to protein kinase C-mediated vasoconstriction of vascular smooth muscle. Cancer Res. 1993;53:3028-33.
Südhoff T, Enderle MD, Pahlke M, Petz C, Teschendorf C, Graeven U, et al. 5-fluorouracil induces arterial vasocontractions. Ann Oncol. 2004;15:661-4.
Cianci G, Morelli MF, Cannita K, Morese R, Ricevuto E, di Rocco ZC, et al. Prophylactic options in patients with 5-fluorouracil-associated cardiotoxicity. Br J Cancer. 2003;88:1507-9.
(Geen onderwerp)
Goes, juli 2007,
Wij danken collega’s Van der Vliet en Kuenen voor hun opbouwende kritiek. Uit hun ingezonden brief kunnen 3 opmerkingen/suggesties worden gedestilleerd.
Ten eerste: onze hypothese dat coronairspasmen na behandeling met capecitabine preferentieel vóórkomen in stenotische coronairvaten vinden zij interessant, maar zou niet sluitend zijn, omdat bij coronairangiografisch onderzoek bij patiënten met angina pectoris die samenhangt met 5FU-behandeling geen afwijkingen zijn gevonden. Echter, een patent coronairangiogram sluit coronairspasmen niet uit. Bovendien betreft de aangehaalde referentie alleen patiënten die met intraveneus 5FU werden behandeld en deze kan dus niet worden gebruikt om de hypothese te ondermijnen, dan wel te weerleggen.
Ten tweede vinden Van der Vliet en Kuenen onze conclusie dat een overstap naar 5FU veilig is te voorbarig, omdat de beschreven patiënt cardiale comedicatie nodig had. Dit is naar onze mening een semantische kwestie. Als zich geen hernieuwde angineuze klachten voordoen na overstap, met of zonder comedicatie, is de overstap succesvol.
Ten derde stellen de briefschrijvers dat nitraten effectief zijn bij met 5FU samenhangende angina pectoris, waarschijnlijk door vermindering van de vaattonus (resulterend in minder vaatspasmen?). Dit is zeker informatief, maar de aangehaalde referenties betreffen patiënten die met intraveneuze 5FU werden behandeld en niet met capecitabine. Ons artikel ging over met capecitabine samenhangende myocardischemie en eventueel daaruit voortvloeiende consequenties.