Myocardiale weefselvitaliteit: klinische relevantie, pathofysiologie en identificatie

Groningen, januari 1998,

Bax et al. besteedden aandacht aan de diverse methoden voor het vaststellen van de myocardiale weefselvitaliteit (1998:67-71). Als een van de modaliteiten wordt de positronemissietomografie (PET) met het radiofarmacon18F-desoxyglucose genoemd. In hetzelfde nummer refereren Lenders en Wieling (1998;96-7) aan een artikel van Goldstein et al. uit deNew England Journal of Medicine betreffende het gebruik van PET met het radiofarmacon 6-(18F)fluorodopamine voor de bepaling van autonome insufficiëntie. Uit de slotconclusies van beide artikelen zou men kunnen opmaken dat PET slechts beperkt beschikbaar is en door de complexiteit en de kostbaarheid ervan geen klinisch nut heeft. Dit beeld zouden wij graag bij de lezer weg willen nemen.

Ten eerste valt het met de beschikbaarheid van PET wel mee: op dit moment zijn er in Nederland 2 PET-centra. Het oudste centrum is gevestigd in het Academisch Ziekenhuis Groningen en beschikt over 2 moderne PET-camera's. Het andere centrum is gevestigd in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit te Amsterdam. Het centrum in Groningen heeft vanaf het begin een landelijke functie gehad, hetgeen inhoudt dat in voorkomende gevallen de behandelend specialist in contact kan treden met het centrum teneinde te overleggen over het verrichten van een PET-onderzoek. In de praktijk blijkt dat dergelijke aanvragen veelal op redelijk korte termijn kunnen worden gehonoreerd. Juist op het gebied van de cardiologie en de oncologie worden regelmatig patiënten naar ons centrum verwezen.

Ten tweede willen wij het beeld nuanceren dat PET te complex en te duur zou zijn. Wanneer de conclusie van Lenders en Wieling zou hebben geluid dat de data in het door hun gerefereerde artikel nog insufficiënt zijn om van klinische toepassing te spreken, dan zouden wij hen volledig gelijk hebben gegeven. Nu echter wordt een vooroordeel herhaald dat in onze ogen geen stand kan houden. De kwestie is niet of PET een dure techniek is; dat is ze namelijk onbetwist. De werkelijke vraag is echter of de kost voor de baat uitgaat, met andere woorden, of de inzet van PET andere dure en vaak meer belastende methoden overbodig maakt. Recente literatuur toont aan dat dit in veel gevallen zo is. Uit een eigen onderzoek is gebleken dat met PET een betere voorspelling kon worden gedaan over het herstel van de wandbeweging na interventie (nog niet gepubliceerde gegevens). In dit onderzoek vergeleken wij PET met ‘single-photon’-emissiecomputertomografie(SPECT) met als radiofarmacon Technetium-99m sestamibi op zodanige wijze dat de behandelend arts bij de keuze voor interventie (coronaire bypassoperatie, percutane transluminale angioplastiek) niet wist of de gegevens van PET of SPECT afkomstig waren.

Op het gebied van de oncologie verschijnen regelmatig artikelen waaruit blijkt dat PET kosteneffectief is. Gambhir et al. becijferden in de Verenigde Staten een mogelijke besparing van minimaal US$ 1250,‐ per patiënt op jaarbasis bij patiënten met longcarcinoom.1 Lamki noemde in een ‘editorial’ in Cancer PET de ‘beste vriend’ van een oncoloog.2

Onze conclusie is dan ook dat PET niet ‘vooralsnog alleen geschikt voor onderzoeksdoeleinden’ is; integendeel: PET levert in veel gevallen een effectieve bijdrage aan de klinische patiëntenzorg.

Leiden, februari 1998,

Wij danken collega Pruim en Vaalburg voor hun reactie. In ons artikel beschreven wij verschillende methoden om vitaal myocardweefsel op te sporen. Daarbij kwamen niet alleen de verschillende beschikbare onderzoeksmethoden aan de orde, maar besteedden wij ook aandacht aan de klinische relevantie van het begrip ‘weefselvitaliteit’.

Pruim en Vaalburg refereren aan twee artikelen over de waarde van positronemissietomografie (PET) in de oncologie. Wij zijn het volledig met hen eens dat op het gebied van oncologie PET-onderzoek een belangrijke plaats inneemt in de diagnostiek en de monitoring van tumorrespons op behandeling. Daarnaast is het momenteel onduidelijk of de lagere resolutie van de SPECT-camera's geschikt is om aan deze eisen te voldoen.1 In ons artikel echter begaven wij ons niet op het terrein van de oncologie, maar beperkten wij ons tot de cardiologie.

In de cardiologie is recentelijk de kosteneffectiviteit van PET-onderzoek met betrekking tot detectie van ischemie beschreven.2 De auteurs verrichtten een kosten-batenanalyse, waarin PET-onderzoek werd vergeleken met onder andere coronairangiografie en SPECT-onderzoek. Uit de analyse bleek dat PET-onderzoek uiteindelijk tot een kostenbesparing zou leiden. In ons artikel besteedden wij echter aandacht aan de detectie van weefselvitaliteit, hetgeen een andere entiteit betreft dan de detectie van ischemie en coronaire hartziekte. Alhoewel Pruim en Vaalburg op eigen nog ongepubliceerd onderzoek wijzen, waarin PET superieur zou zijn over Technetium(Tc)-99m-sestamibi-SPECT (voor de voorspelling van herstel van regionale wandbewegingsstoornissen na revascularisatie), willen wij verwijzen naar een recente meta-analyse over de vraag welke techniek voor de detectie van weefselvitaliteit het beste het herstel van regionale linkerventrikelfunctie na revascularisatie voorspelt.3 In dit artikel worden de data van alle artikelen (uit de cardiologische en nucleair-geneeskundige literatuur) die zich richten op voorspelling van herstel van regionale linkerventrikelfunctie na revascularisatie samengevoegd. Hieruit blijkt dat Thallium-201-SPECT volgens rustredistributieprotocol, Tc-99m-sestamibi-SPECT en lagedosisdobutamine-echocardiografie alle een vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit ten opzichte van PET met 18F-desoxyglucose hebben om herstel van regionale linkerventrikelfunctie na revascularisatie te voorspellen.

Op grond van de genoemde informatie menen wij dat voor de detectie van vitaal myocardweefsel, andere, meer beschikbare technieken voldoende zijn. Evenwel zijn wij het eens met Pruim en Vaalburg dat PET een duidelijke meerwaarde heeft in de oncologie; voor de cardiologie moet dit door nader onderzoek worden bevestigd.