Myocardiale weefselvitaliteit: klinische relevantie, pathofysiologie en identificatie

Heart failure is an increasing clinical problem because of the rising frequency of admissions and the high mortality. Excellent long-term results are obtained with heart transplantation, whereas the long-term prognosis is poor when patients are treated medically.

It has recently been demonstrated that, in patients with depressed left ventricular (LV) function, revascularization may be an alternative form of therapy, since improvement of LV function, which is an important prognostic factor, may occur after coronary revascularization. Recovery of LV function after revascularization may occur in patients with dysfunctional but viable myocardium, whereas no recovery can be expected in patients with scar tissue.

Improvement of LV function after revascularization can be explained on the basis of the concept of ‘myocardial tissue vitality’: chronically ischaemic myocardium temporarily loses the facility to contract, but the contraction is regained after revascularization (once the ischaemia is eliminated).

For the selection of patients who may profit by a revascularization procedure, techniques have been developed for the identification of dysfunctional but viable tissue. The myocardial glucose metabolism can be visualized by administration of ¹⁸F desoxyglucose (FDG) and imaging by positron emission tomography or ‘single photon emission computer tomography’. Vital tissue shows diminished perfusion with intact glucose metabolism (FDG perfusion mismatch); avital tissue shows diminished perfusion without glucose metabolism (FDG perfusion match). Scintigraphy of the membrane of the myocardial cell can also be investigated using ²⁰¹Tl scintigraphy. Reserve contractility of the myocardium can be visualized by echocardiography during administration of dobutamine.

Samenvatting

Een toenemend aantal patiënten presenteert zich met chronisch hartfalen ten gevolge van ischemische linkerventrikel(LV)-disfunctie. De beste overlevingsresultaten worden behaald met harttransplantatie, doch wegens een tekort aan donorharten kan slechts 10 van de kandidaten een transplantatie ondergaan. De minste overlevingsresultaten worden behaald met medicamenteuze therapie.

Coronaire revascularisatie biedt een alternatief voor sommige patiënten met ischemische LV-disfunctie: enerzijds kunnen sommige patiënten verbetering vertonen in LV-ejectiefractie na een revascularisatie (hetgeen gepaard gaat met een betere prognose), anderzijds is het risico op periprocedurele complicaties verhoogd bij patiënten met LV-disfunctie.

Herstel van LV-functie na revascularisatie is te verklaren vanuit het begrip ‘myocardiale weefselvitaliteit’: chronisch ischemisch myocard verliest tijdelijk de mogelijkheid tot contractie, doch de contractie herstelt zich na revascularisatie (wanneer de ischemie wordt opgeheven).

Teneinde de patiënten te selecteren die baat kunnen hebben bij een revascularisatieprocedure, zijn er technieken ontwikkeld waarmee disfunctioneel, doch vitaal weefsel kan worden geïdentificeerd. Het glucosemetabolisme van het myocard kan worden gevisualiseerd door toediening van ¹⁸F-desoxyglucose (FDG), door positronemissietomografie of door ‘single photon emission computed tomography’. Vitaal weefsel toont verminderde perfusie met intact glucosemetabolisme (FDG-perfusiemismatch); avitaal weefsel toont verminderde perfusie zonder glucosemetabolisme (FDG-perfusiematch). Ook de intactheid van de membraan van de hartcel kan worden onderzocht met ²⁰¹Tl-scintigrafie. Contractiele reserve van het myocard kan zichtbaar worden gemaakt met echocardiografie tijdens toediening van dobutamine.