Moet een patiënt met een beroerte worden opgenomen?

Amsterdam, mei 1992,

We zijn het geheel met collegae Koppe, Heijnen, Bakx en Van Asbeck eens. Daarom hebben wij op bladzijde 417 van ons artikel een aparte paragraaf gewijd aan revalidatie na een beroerte.

Amsterdam, juli 1992,

Naar aanleiding van de discussie met Limburg et al. wil ik nogmaals ingaan op de behandeling van het acute CVA (1992;1318-9). Vijftien hemodilutie-trials zijn gedaan door neurologische onderzoeksgroepen. In al deze trials is een niet optimaal, gestandaardiseerd, hemodilutiebeleid gevoerd, resulterend in een gevaarlijke ondervulling bij de gedehydreerde patiënten door de bloedafname (een derde gedeelte) en een ongewenste overvulling bij de gedecompenseerde patiënten (eveneens een derde gedeelte). Hiermee zijn de negatieve resultaten van deze onderzoeken grotendeels verklaard.

Eén hemodilutie-trial is gedaan door een multidisciplinaire circulatie-onderzoeksgroep te Amsterdam in 1992 waarbij uitgegaan werd van een individueel gedoseerd hemodilutiebeleid met behulp van albumine en kristalloïden.1 Dan ontstaat een totaal ander beeld. Ik citeer Grotta, coördinator van een multicentrisch hemodilutie-onderzoek en redacteur van Stroke:

‘I think it (the Amsterdam trial) is the most scientific and well reasoned hemodilution study to date and I agree that the studies are most interesting. Your papers suggest that perhaps we are doing ourselves a disservice by considering “hemodilution” as a therapy distinct from “optimal hemodynamic management”. Those of us interested in this field should be telling neurologists that they should be attuned to and measure the hemodynamic status of their patients, correct any abnormalities, and not try to “sell” any particular hemodilution regimen.’

Een citaat van Haass (voorzitter van het symposium ‘hemodilution in stroke’, European Stroke Conference, mei 1990):

‘Ich möchte Ihnen zu Ihrer präzisen Arbeit gratulieren, haben Sie doch den Finger auf die richtigen Wunden der bisherigen Hämodilutionsbehandlung beim ischämischen Hirninfarkt gelegt. Das gute klinische Outcome ist beeindruckend, und die Übernahme Ihrer Behandlungsmethoden durch andere Centren muss in jeder Hinzicht gefördert werden.’ Dit laatste gebeurt inmiddels. Het kan uitstekend plaatsvinden op basis van een aantal relatief eenvoudige non-invasieve circulatiegraadmeters op ‘medium care’-niveau.

Ten slotte twee korte opmerkingen over de kritiek van Limburg et al. ten aanzien van de evaluatiemethoden: de statistische analyse is verricht met een eigen ‘intensive care’-controlegroep en niet met een historische controlegroep, zoals ten onrechte gesteld wordt, en de neurologische scores (Barthel-index, Rankin-schaal) vertoonden een significante correlatie met de verblijfplaats na 3 maanden. Wij hebben echter de voorkeur gegeven aan een algemene evaluatie door middel van de combinatie ‘sterfte-revalidatiekanaal-onafhankelijkheid thuis’ omdat juist de relatie tussen deze drie groepen het belangrijkste is (Warlow). Het heeft geen zin om een significant verbeterde Barthel-score aan te tonen bijvoorbeeld bij de thuisgroep als dat gepaard gaat met een grotere sterfte of grotere revalidatiegroep.

Gaarne zullen wij onze resultaten in een nieuw onderzoek trachten te bevestigen.

Amsterdam, augustus 1992,

In het door collega Goslinga et al. gepubliceerde gecontroleerde onderzoek wordt geen verschil gevonden tussen de uitkomsten na hemodilutie en gewone intensive care-behandeling (zie figuur 3 uit deze publikatie).1 In een subgroep met normale hematocriet wordt een statistisch net significant verschil ten gunste van hemodilutie gevonden (sterfte 16% versus 27%, 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) van het verschil: 0-22%). In een subgroep met verhoogde hematocriet daarentegen wordt een statistisch net niet significant verschil ten nadele van hemodilutie gevonden (sterfte 18% versus 8%, 95%-BI van het verschil: -2-24%) (zie figuur 4,1).

Goslinga noemt een behandelingseffect van ‘normovolemische hemodilutie en rehydratie’, zijnde; een reductie in sterfte van 31% naar 10-15% en een toename in de onafhankelijkheid thuis van 34% naar 50-60% (1992;1318-9). Dit berust op een vergelijking met een bevolkingsonderzoek, namelijk de ‘Tilburg epidemiology of stroke study’. 2 Een dergelijk gebruik van controlegroepen uit een volledig ander onderzoek laat geen uitspraak over de eventuele effectiviteit van een therapie toe.

De verblijfplaats van een patiënt na een beroerte is in hoge mate afhankelijk van diens sociale omstandigheden. Bijvoorbeeld: het al of niet aanwezig zijn van een vitale partner kan bij eenzelfde neurologische en functionele toestand van beslissend belang zijn bij de keus tussen dagrevalidatie en klinische revalidatie. Daarom dient de uitkomst na een bepaalde interventie niet afgemeten te worden aan de verblijfplaats maar aan de functionele toestand van de patiënt en de sterfte.