Moet een patiënt met een beroerte worden opgenomen?

Amsterdam, april 1992,

De laatste tijd wordt er terecht veel aandacht besteed aan de problemen met betrekking tot het CVA, vooral wat betreft de acute fase: opname of niet (Limburg et al. 1992; 415-20), kenmerken en beleid (Schuling et al. 1992; 420-5) en toekomstmogelijkheden (Lodder et al. 1992; 425-8). Cerebrale protectie en acute circulatoire calamiteiten vormen voor de anesthesist/intensivist belangrijke dagelijkse problemen. Cerebrale perfusie heeft een lokaal facet (autoregulatie, anatomische kenmerken van de cerebrale vaten) en een algemeen facet (bloeddruk, bloedstroom, stroomweerstand met een vaatfactor en een viscositeitsfactor). De genoemde artikelen bevatten twee premissen die wellicht ter discussie kunnen worden gesteld:

– Limburg et al. stellen dat het een foutieve veronderstelling is dat de meeste herseninfarcten een hemodynamische oorzaak hebben; en

– als uitgangspunt voor het beleid in de acute fase wordt een consensustekst geciteerd, die is bereikt met behulp van een groot aantal disciplines, verenigingen, genootschappen en instituten (17 in aantal), echter zonder inspraak of bijdrage van een discipline die de acute (intensive care-)fase voor haar rekening neemt.

Wat betreft het eerste zij verwezen naar de Amsterdamse ‘stroke trial’.1 Hierbij bleek dat bij analyse van de algemene circulatie, met behulp van o.a. een A. pulmonalis-catheter, een derde gedeelte van de CVA-patiënten ondervuld en gedehydreerd was en een derde gedeelte ‘overvuld’ en min of meer gedecompenseerd. Dus bij ongeveer twee derde gedeelte van de CVA-patiënten was een algemene circulatoire kwaliteit mede bepalend voor het ontstaan van en de therapeutische mogelijkheden bij het CVA. Wat betreft het tweede punt is door ons een circulatoir concept ontwikkeld,2 waarin het theoretische circulatieconcept van Guyton een praktische klinische invulling heeft gekregen. Door het herstellen van de algemene circulatie (normale vullingsdruk, pulmonale capillaire wiggedruk circa 12 mmHg, en viscositeitsverlaging, Ht circa 0,34), was een significante verbetering van de prognose bij CVA te realiseren. Normovolemische hemodilutie en rehydratie konden de gevolgen van het CVA op 3 maanden na het begin ervan als volgt beïnvloeden: de sterfte bedroeg 10-15% (normaal ca. 31%), en de onafhankelijkheid thuis 50-60% (normaal ca. 34%) bij een niet toegenomen invaliditeit (ca. 34%).

Gaarne willen wij ons aansluiten bij de conclusies van Lodder et al., dat uitbreiding van de mogelijkheden tot zorgverlening in de acute fase dient te worden gerealiseerd, waarbij wij het CVA zien als een vitale acute circulatoire aandoening met een indicatie voor algemene circulatoire ondersteuning, zo nodig op multidisciplinaire intensive care-basis.

Amsterdam, mei 1992,

Als behandelingsvorm van het acute herseninfarct is hemodilutie uitgebreid onderzocht en vooralsnog niet effectief gebleken. Reeds eerder werd opgemerkt dat hemodilutie in de tot nog toe onderzochte vormen als onwerkzaam beschouwd moet worden en in elke andere vorm als experimenteel, maar weinig belovend.1 In een recent overzichtsartikel in Lancet wordt de behandeling dan ook een ‘unpromising treatment (...) unlikely to be valuable’ genoemd.2 Dit werd gezegd op grond van de resultaten van de 15 tot dan toe gepubliceerde gerandomiseerde klinische onderzoekingen. Het onderzoek van Goslinga was hierin niet betrokken.3 Over dit onderzoek willen wij het volgende opmerken.

Collega Goslinga stelt dat in het hemodilutieonderzoek uit het Sint Lucas Ziekenhuis aangetoond is dat deze behandeling de sterfte na een herseninfarct beperkt (van 31% tot 10-15%) en onafhankelijkheid thuis bevordert, van 34% tot 50-60%. Een controlegroep om deze bewerking te staven ontbreekt, en uit historische gegevens zoals Goslinga gebruikt, kunnen geen conclusies getrokken worden. Hoewel de uitkomsten van de patiënten wel degelijk gemeten zijn in relevante maten betreffende beperkingen en handicaps (Barthel-index, Rankin-schaal), worden deze resultaten niet gepresenteerd, maar wordt voor een subgroep een significant verschil in een afgeleide uitkomstmaat gerapporteerd: de verblijfsplaats na 3 maanden. Tegenover deze niet overtuigend gunstige resultaten staat het toepassen van een intensive care-behandeling, onder meer omvattende het aanleggen van intra-arteriële lijnen en het meten van de pulmonale wiggedruk. De kosten en de complicaties van dit regime zijn aanzienlijk. We zijn van mening dat de resultaten van het onderzoek van Goslinga et al. eerst overtuigend bevestigd dienen te worden in andere onderzoekingen.

Maastricht, april 1992,

Collega Goslinga is het met ons eens dat in de toekomst meer aandacht gegeven zou moeten worden aan de mogelijkheid tot acute zorgverlening van ‘de’ CVA-patiënt. Of dit zou moeten gebeuren op de afdeling Intensive Care vanwege de door Goslinga genoemde ‘algemene ciruclatoire ondersteuning’ is voor mij vooralsnog een open vraag. Wij bedoelden eigenlijk meer dat het voor de toekomst van belang is dat er aandacht gegeven wordt aan voldoende algemene medische opvang in het ziekenhuis.

Hoensbroek, april 1992,

In het artikel van Limburg et al. wordt terecht gewezen op het belang van het revalideren van patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA) zodat zij eerder functionele zelfstandigheid bereiken (1992;415-20). Bij het beschrijven van een zorgprogramma voor patiënten na een beroerte worden echter de mogelijkheden tot revalidatie niet meer expliciet genoemd. In eerdere adviezen omtrent zorgprogramma's na een beroerte wordt aangegeven dat het van belang is lokale afspraken te maken tussen huisarts, neuroloog, revalidatiearts en verpleeghuisarts over diagnostiek, revalidatie en zorg.12 Er dienen niet alleen beslissingen genomen te worden over aanvullende neurologische diagnostiek en mogelijkheden tot thuisverzorging, er dient ook beoordeeld te worden of revalidatie de patiënt kan helpen weer zo zelfstandig mogelijk te functioneren waardoor mogelijkerwijs zorg niet of in mindere mate nodig is.

In bijna 75% van de Nederlandse ziekenhuizen zijn revalidatieartsen werkzaam.3 De revalidatiearts houdt in het ziekenhuis of in het revalidatiecentrum een poliklinisch spreekuur waar huisartsen direct patiënten naar kunnen verwijzen; ook is na overleg consultatie aan huis vaak mogelijk. Daarnaast kan de revalidatiearts voor de opgenomen patiënt in consult of in medebehandeling gevraagd worden. Zodoende wordt in veel regio's in Nederland de revalidatiearts reeds ingeschakeld om na een beroerte een advies te geven op welke wijze de in het artikel beschreven revalidatie gestalte moet krijgen.

Utrecht, april 1992,

Het bijzonder lezenswaardige artikel van de collegae Limburg et al. vraagt om een korte aanvulling.

Het artikel bevat een groot aantal aanbevelingen om de gevolgen van het CVA voor het persoonlijk en maatschappelijk functioneren systematisch te analyseren en vervolgens gecoördineerd de noodzakelijke maatregelen te treffen op verpleegkundig, paramedisch, maatschappelijk en psychisch gebied. De revalidatiegeneeskunde heeft zich sinds haar erkenning in 1955 ontwikkeld tot het specialisme bij uitstek om deze analyse te verrichten en deze maatregelen te nemen en te evalueren. Een consult van een revalidatiearts bij een CVA-patiënt met de beschreven problemen is dan ook de eerste logische stap bij deze aanbevolen systematische aanpak.