'Moe met drieëntwintig oe's'

Nijmegen, september 1997,

De reactie van Wijlhuizen en Hamerslag bevat waardevolle aanvullingen. Feitelijk weten wij nog heel weinig van de omstandigheden waarin chronische-vermoeidheidsklachten ontstaan. Wij weten dat deze klachten zeer frequent voorkomen en dat vooral in het eerste jaar van de klachten zeer velen herstellen. Men zou dat ‘spontaan herstel’ kunnen noemen. Welke factoren bepalend zijn voor herstel of voor een chronisch beloop is nog nagenoeg onbekend. Of een uitvoerige interventie in een vroeg stadium zin heeft, kan alleen vastgesteld worden door middel van onderzoek waarbij ook gekeken wordt naar spontaan herstel.

Voor het gelijkstellen van overspannenheid en (chronische) vermoeidheid zijn er op dit moment onvoldoende argumenten.

Tenslotte dient opgemerkt te worden dat er ook patiënten met het CVS zijn die nog (deels) in het arbeidsproces zitten. Uit hun verhaal blijkt dat zij daarnaast tot vrijwel niets meer in staat zijn. Het weer aan het werk komen kan dus niet het enige doel zijn en is een onvoldoende criterium om het welzijn of de kwaliteit van leven van de patiënt vast te stellen.

Amsterdam, oktober 1997,

Naar aanleiding van het artikel van Van der Meer et al. over het beleid bij langdurige, lichamelijk onverklaarde moeheidsklachten (1997:1516-9) willen wij de volgende kanttekeningen maken.

Ten eerste stellen Van der Meer et al. dat in de subacute fase de voorafkans op een lichamelijke oorzaak toeneemt en er derhalve laboratoriumonderzoek, conform de standaard ‘Bloedonderzoek’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap, moet volgen. Afgaande op de uitkomsten van het ‘Transitieproject’ is de voorafkans op een lichamelijke oorzaak na een maand inderdaad groter dan in de acute fase. Dit geldt voor de volgende codes van de ‘International classification of health problems in primary care’ (ICHPPC): diabetes mellitus, virusziekte ‘niet anderszins omschreven’ en decompensatio cordis.1 Alleen bij diabetes mellitus is laboratoriumonderzoek zinvol voor de diagnostiek. Derhalve is het onzes inziens niet nodig om de hemoglobineconcentratie, de BSE en de concentratie van het thyreoïdstimulerend hormoon te bepalen en is het voldoende om bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek speciale aandacht te hebben voor de genoemde drie aandoeningen.

Ten tweede schrijven Van der Meer et al. dat de criteria voor CVS zoals die in nationaal en internationaal onderzoek gehanteerd worden, de arts voldoende houvast bieden. Uit deze criteria blijkt onder andere dat voor de moeheid geen lichamelijke verklaring gevonden mag zijn om tot de diagnose ‘CVS’ te komen. Hieruit maken wij op dat patiënten met een psychosociale verklaring voor hun langdurige, ernstige vermoeidheid (bijvoorbeeld als onderdeel van een depressie, of ten gevolge van slapeloosheid door omgevingsfactoren) de diagnose ‘CVS’ zouden moeten krijgen. Dit lijkt ons onjuist.

Ten derde wordt met betrekking tot de diagnosestelling in de chronische fase geschreven: ‘Indien de patiënt tenminste 6 maanden lang klachten van extreme vermoeidheid met als gevolg daarvan aanzienlijke beperkingen in het beroepsmatig, sociaal en (of) persoonlijk functioneren rapporteert, kan de arts de diagnose “CVS” stellen.’ In deze diagnosestelling ontbreekt de aanbeveling van Van der Meer en Elving – gedaan in de klinische les in hetzelfde nummer (1997:1505-7) – om pas van CVS te spreken nadat de patiënt zorgvuldig ondervraagd en onderzocht is. Bovendien bestaat binnen de huisartsgeneeskunde het idee dat huisartsen verschillende opvattingen hebben over wat ‘zorgvuldig onderzoek’ inhoudt. Er lijkt een behoefte te bestaan aan duidelijke aanwijzingen betreffende het onderzoek dat dient plaats te vinden.

Nijmegen, oktober 1997,

Koehoorn et al. baseren zich in hun oordeel over wat onderzocht zou moeten worden bij patiënten met moeheidsklachten op het ‘Transitieproject’.1 Ofschoon wij de waarde van dit project niet willen ontkennen, gaat het ons wat ver dit tot gouden standaard te verheffen. Hoewel in het ‘Transitieproject’ uiteindelijk maar 3% van de patiëten die zich met moeheid presenteren chronische vermoeidheid gaat vertonen, is de onzekerheid bij de huisarts over de juistheid van de diagnose groot. Het aantal ‘harde’ einddiagnosen is bovendien gering: veelal blijft het bij ‘einddiagnosen’ als ‘moe’, ‘ziektegevoel’, ‘virusziekte’, ‘geen ziekte’, ‘stresssituatie’ of ‘werkproblemen’. Het is dan ook voorstelbaar dat er af en toe toch nog een diagnose wordt gemist. De adviezen vervat in ons artikel (1997:1516-9) zijn gebaseerd op een rapport van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondsheidszorg, dat totstandkwam na uitvoerig overleg tussen verschillende disciplines die met patiënten met moeheid van doen hebben (aan dit overleg namen onder meer 2 huisartsen deel). Op basis van een uitgebreide literatuurstudie en ervaringen is gepoogd een leidraad te formuleren voor de medicus practicus.

Met het tweede punt, de psychosociale verklaring voor moeheid, komen de briefschrijvers op een moeilijk terrein. Psychologische factoren spelen een rol van betekenis bij CVS, zoals door Vercoulen in zijn proefschrift is aangetoond.2 Hoewel CVS niet als een bijzondere vorm van depressie kan worden beschouwd, komt depressie bij ongeveer eenderde van de patiënten voor.3 Omgekeerd ziet men bij depressie ook moeheid en de differentiaaldiagnose is zelfs voor ervaren specialisten niet altijd gemakkelijk. Wat betreft slaapstoornissen en vermoeidheid is het evenzo dikwijls de vraag welk van de twee symptomen primair is. Kortom, het is niet zo eenvoudig om op grond van psychosociale ‘verklaringen’ de diagnose ‘CVS’ te verwerpen.

Het derde punt van Koehoorn et al. betreft de zorgvuldigheid bij de diagnose ‘CVS’. De klinische les van Elving en mij in hetzelfde nummer van het Tijdschrift (1997:1505-7) geeft duidelijk aan hoe belangrijk wij zorgvuldig onderzoek vinden en waar men naar zou moeten kijken . Een allesomvattende richtlijn is gezien het grote aantal ziekten dat met moeheid gepaaard gaat vrijwel niet te geven. Dergelijke ziekten ‘verraden’ zich echter meestal door bijkomende klachten en worden doorgaans duidelijker in de loop van de tijd. De kritiek op de formulering in de richtlijn deel ik niet; er staat dat de arts de diagnose kan stellen, niet dat hij de diagnose moet stellen.