'Moe met drieëntwintig oe's'

Nijmegen, september 1997,

Collega Van Dishoeck meent dat een aantal leefregels, fysiotherapie en een sanerende adenotonsillectomie hebben geleid tot het herstel van de beschreven patiënt met ‘yuppy-disease’. In de eerste plaats doet de term ‘yuppy-disease’ geen recht aan de problematiek die wij in het recente nummer van het Tijdschrift bespraken. In de tweede plaats is de door Van Dishoeck aangegeven therapie weinig concreet. Zo is het mij onduidelijk wat bedoeld wordt met ‘de levensstijl en voeding aanpassen’. Nog onduidelijker wordt het wanneer hij spreekt van ‘fysiotherapie om de ademhalingstechniek te verbeteren’. Wat was er niet goed met die techniek? Wat helpen capillaire bloedgasbepalingen? Of de sanering van de chronische infectiehaard door middel van een adenotonsillectomie bij deze patiënt tot het herstel heeft bijgedragen wil ik in het midden laten. Interessant is het contrast van deze brief met die van collega Egyedi,1 waarin weinig ruimte voor dit soort ‘Herdsanierung’ wordt gegeven.

De door collega Elving en mijzelf beschreven patiënte had geen chronische tonsillitis, geen evidente weerstandsvermindering en zeker geen sepsis. Of een tonsillectomie heilzaam zou zijn geweest, waag ik te betwijfelen. Wetenschappelijke steun voor een dergelijke benadering bij patiënten met moeheidsklachten is er in de literatuur niet. In de deels gepubliceerde,2 deels ongepubliceerde prognostische onderzoekingen van onze onderzoeksgroep, waarin grosso modo 20% van de patiënten per 18 maanden verbeterde, kon geen behandelingsmodaliteit (regulier of alternatief) worden geïdentificeerd die bijdroeg tot deze verbetering. Ik vrees dus dat ik de therapeutische benadering van Van Dishoeck niet kan steunen.

Noordwijkerhout, augustus 1997,

Ondanks de uitgebreide beschrijvingen van de diagnostiek van het CVS (1997:1505-35) blijft een kardinale vraag onbeantwoord: hoe onderscheidt men met zekerheid een echte CVS-patiënt van een knappe simulant? De schrijvers (met name M.Alberts et al. 1997:1526-30)) zullen moeten vaststellen dat dit eenvoudigweg niet mogelijk is. De ervaringen met de velen die vroeger op oneigenlijke gronden een beroep deden op de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) moeten de verwachting wekken dat de criteria ‘ziek/gezond’ hier veel te zacht zullen blijken.

Nijmegen, september 1997,

Collega Vooren maakt zich zorgen over ons vermogen patiënten met echte klachten te onderscheiden van patiënten die klachten voorwenden. Bij iedere patiënt met chronische moeheidsklachten die wij zien, stellen wij onszelf de vraag of de klachten reëel zijn en daarbij pretenderen wij niet dat wij in staat zijn feilloos bedriegers te ontmaskeren. Niettemin lijkt op grond van het onderzoek met de actometer,1 en het verdere multidimensionale onderzoek,2 de foutenmarge gering wanneer een zorgvuldige anamnese wordt opgenomen. Belangrijker is evenwel dat de vele patiënten met echte klachten de steun krijgen waar zij recht op hebben.

Ede, augustus 1997,

De artikelen over CVS tonen aan dat tot nu toe nog geen objectiveerbare afwijking gevonden is bij dit invaliderende ziektebeeld. Recente uitspraken in de pers suggereren dat patiënten met een CVS geen recht hebben op een WAO-uitkering indien geen objectiveerbare afwijkingen worden gevonden.

Naar aanleiding van onze klinische les over het synchroniseren van de biologische klok bij een verstoord slaap-waakritme,1 hebben wij nogal wat patiënten onderzocht met een gestoord slaap-waakritme ten gevolge van een ‘delayed sleep phase’-syndroom (DSPS). Een aantal (onder wie zowel kinderen als volwassenen) had verschijnselen van het CVS. Zoals in onze klinische les beschreven is, kon de diagnose ‘DSPS’ geobjectiveerd worden met een 24-uursmelatoninecurve. Behandeling met 5 mg melatonine, ingenomen 5 uur voordat de endogene melatonineproductie op gang komt, bleek bij een aantal van deze patiënten niet alleen het slaap-waakritme te verbeteren, maar ook de CVS-verschijnselen te verminderen.

Deze ervaringen wijzen erop dat het zinvol is bij CVS-patiënten na te gaan of er verschijnselen zijn van DSPS (laat inslapen, 's morgens met grote moeite wakker worden, in het weekend graag lang uitslapen). Indien dat het geval is, kan het zinvol zijn een 24-uursmelatoninecurve te bepalen en een proefbehandeling met melatonine te overwegen. Bijgaande figuur toont de 24-uursspeekselmelatoninecurve van een 40-jarige vrouw bij wie na uitvoerig onderzoek in een academisch ziekenhuis de diagnose ‘CVS’ was gesteld. De curve laat zien dat de melatonineproductie pas tussen 3.00 en 4.00 uur 's nachts op gang komt (normaal tussen 20.00 en 22.00 uur). Bovendien wordt pas om 15.00 uur de basiswaarde bereikt (normaal tussen 8.00 en 9.00 uur). Zes weken na het begin van de melatoninebehandeling vertelde patiënte dat zij 's morgens veel fitter wakker werd en dat de vermoeidheid aanzienlijk was afgenomen.

Momenteel wordt door ons een dubbelblind, gerandomiseerd en placebogecontroleerd onderzoek uitgevoerd naar de effecten van melatonine bij DSPS.

Nijmegen, september 1997,

De gegevens van de collegae Smits et al. zijn zonder meer interessant. Wij zien met belangstelling uit naar hun verdere bevindingen.