Laag 5-jaarsrecidiefpercentage na operatieve behandeling van 126 basalecelcarcinomen met vriescoupeonderzoek op indicatie

Maastricht, december 2001,

Bij de behandeling van basalecelcarcinomen (BBC's) is het volgende van belang: verwijdering van de tumor en behoud van zoveel mogelijk gezond weefsel (met name in het gelaat). Een recidief hangt samen met grootte en lokalisatie van de tumor, histopathologische groeiwijze en dieptegroei, leeftijd van de patiënt, eventuele voorafgaande behandeling et cetera. In de studie van Van der Meer et al. (2001:1409-13) worden slechts de histopathologie genoemd (opvallend is dat het blijkt te gaan om BBC's met een verschillende mate van agressieve groei) en het aantal recidieftumoren dat behandeld werd. Bij de BBC's die met excisie zonder vriescoupes werden behandeld, staat bovendien niet de klinische marge van excisie vermeld. Het is evident dat bij een ruimere marge een grotere kans op radicaliteit te verwachten is, echter, dit brengt uiteraard groter (onnodig) weefselverlies met zich mee.

Het is verder kort door de bocht om te stellen dat het genoemde recidiefpercentage overeenkomt met dat van Mohs’ micrografische chirurgie (MMS). In deze studie is het merendeel (bijna 80%) van de BCC's van het histopathologisch minst agressieve solide type, hetgeen in principe geen indicatie is voor MMS.1 Bij standaard histopathologisch onderzoek wordt slechts 0,01% van het resectieoppervlak onderzocht.2 Het grote voordeel van MMS is dat met behulp van slechts enkele horizontale vriescoupes het gehele resectieoppervlak beoordeeld kan worden. Juist bij sprieterig en micronodulair groeiende BCC's is dit van belang.

Ook moet worden opgemerkt dat MMS tijdrovend is; het meest geldt dit voor het vriescoupeonderzoek. Vriescoupeonderzoek (zonder vermelding van de klinische marge en tijdsduur) leidde er in deze studie toe dat 70% van de BBC's in één excisie klaar was. Bijna 50% van de BCC's werd met vriescoupes onderzocht. Dit is vele malen hoger dan de 10% BCC's die in het Academisch Ziekenhuis Maastricht (topreferentieziekenhuis voor niet-melanoom-huidkanker) met MMS wordt behandeld. Voor het merendeel van de BCC's volstaat excisie. Slechts op indicatie dient vriescoupeonderzoek of MMS plaats te vinden.3

Om werkelijk de waarde van vriescoupeonderzoek te bepalen is prospectief gerandomiseerd onderzoek met een nauwgezette follow-up (van minimaal 5 jaar) nodig. Hierbij dienen alle factoren te worden meegenomen: optreden van recidief, belasting voor de patiënt, cosmetisch resultaat en een kosten-batenanalyse. Momenteel vindt dit onderzoek in het Academisch Ziekenhuis Maastricht plaats. De resultaten hiervan zullen bijdragen aan protocollering van de behandeling van BCC in het gelaat, waarbij zowel onder- als overbehandeling met vriescoupes of MMS kan worden vermeden.

Leeuwarden, december 2001,

De reactie van Krekels en Thissen laat zich moeilijk goed becommentariëren. Het artikel uit Leeuwarden is het verslag van een retrospectief onderzoek naar de behandelresultaten bij patiënten met een basalecelcarcinoom, die werden verkregen op een afdeling voor plastische chirurgie in een regionaal ziekenhuis. Dat dit onderzoek grondig is verricht komt onder andere naar voren in de volledige revisie van de pathologische preparaten, een uitgangspunt van onderzoek dat elders niet altijd wordt gehanteerd.1 Toch is juist dit een conditio sine qua non bij het uitvoeren van dit soort onderzoek, zowel retro- als prospectief. Dit blijkt uit de verdeling van de groeiwijze van de huidcarcinomen vóór de revisie: solide 45%, sprieterig 27%, superficieel 4%, solide én sprieterig 23%, en solide én superficieel 1%. De bevindingen na revisie doen recht aan het gegeven dat een ‘puur’ sprieterig of zogenaamd morphaeatype basalecelcarcinoom zeldzaam is. Overwaardering van het sprieterige type bleek bij revisie onder andere gerelateerd te zijn aan misinterpretatie bij biopten genomen uit het centrum van een tumor met littekenvorming of met ulceratie van het oppervlak.

Ook wij kennen de nadelen van een retrospectief onderzoek, maar dat neemt niet weg dat daaruit een heldere conclusie is te trekken, die sneller en met minder inspanning is verkregen dan die van nog te verrichten prospectief onderzoek, namelijk dat de al vele jaren toegepaste werkwijze leidt tot goede curatie. Bijkomend voordeel van de beschreven benadering is dat velen van de door ons behandelde patiënten een in één tempo uitgevoerde faciale reconstructie hebben kunnen ondergaan, verricht door een hiervoor opgeleide chirurg. De bewering dat voor het merendeel van de patiënten met een basalecelcarcinoom in het Academisch Ziekenhuis Maastricht excisie volstaat en dat bij slechts 10% van hen vriescoupeonderzoek noodzakelijk is, doet vrezen dat bij 90% van de patiënten er nogal eens te veel weefsel wordt verwijderd of, omgekeerd, te weinig. Dat laatste kan vervelende gevolgen hebben voor een al verrichte gelaatsreconstructie, en de bewering van Krekels en Thissen doet dan ook vermoeden dat reconstructie van weefseldefecten in het Academisch Ziekenhuis Maastricht minder prioriteit heeft dan in een perifeer ziekenhuis, waar een goede samenwerking bestaat van dermatologen, plastisch chirurgen en pathologen (een situatie die niet in ieder academisch ziekenhuis bestaat).

Protocollering van de behandeling van de vele duizenden patiënten met een basalecelcarcinoom die jaarlijks in ons land worden gezien, dient naar onze mening eerder te berusten op de multidisciplinaire kwaliteiten en beperkingen van de perifere medisch-specialistische zorg in ons land dan op de opvattingen van academisch werkende micrografische dermatochirurgen. Alleen daarom al dient in ons land een inventarisatie te worden gemaakt van de resultaten van de routinematig toegepaste behandeling van patiënten met een basalecelcarcinoom. Het Leeuwarder onderzoek is een aanzet daartoe, niets meer, maar ook niets minder.