Micrografische chirurgie volgens Mohs als behandeling voor recidief van basalecelcarcinoom

Inleiding

In Nederland werd het aantal nieuwe patiënten met huidkanker in 1988 geschat op 15.000 per jaar en dit aantal neemt snel toe.1-3 Zo nam in Zuidoost-Nederland in de periode 1988-1992 de incidentie van huidkanker met ruim 35 toe ten opzichte van de periode 1983-1987.4 Door extrapolatie van deze getallen kan men berekenen dat het huidige aantal ongeveer 20.000 per jaar moet bedragen. Huidkanker kan worden onderverdeeld in gepigmenteerde en niet-gepigmenteerde tumoren. De belangrijkste niet-gepigmenteerde tumoren zijn het basalecelcarcinoom (BCC) en het plaveiselcelcarcinoom. Ongeveer 80 van de huidtumoren bestaat uit BCC's. Hoewel het BCC de meest voorkomende maligniteit van het blanke ras is, ontbreekt een bevredigende landelijke registratie. Het veranderde zon- en reisgedrag in de laatste decennia, de vergrijzing van de bevolking en de afname van de ozonlaag spelen mogelijk een rol bij de sterke toename van de BCC-incidentie. Het BCC komt vooral voor bij de blanke oudere mens op de aan de zon blootgestelde huid.56

Het BCC wordt histologisch gekenmerkt door gelijkenis van de tumorcellen met cellen van de basale laag van de epidermis. Het BCC kan in de volgende histologische typen worden ingedeeld: het solide groeiende, het sprietig groeiende, het superficieel groeiende en het adenoïde type. Het sprietig groeiende BCC vertoont vaak subklinische uitbreiding en heeft het hoogste recidiefpercentage.78

Het BCC is een langzaam groeiende tumor die slechts zelden metastaseert. Wanneer het BCC echter niet afdoende behandeld wordt, kan het lokaal een destructief en invasief karakter hebben en op die wijze veel schade aanrichten, zowel in functionele als in cosmetische zin. Er zijn veel behandelmethoden voor een primair (onbehandeld) BCC, onder andere chirurgische excisie, cryochirurgie en radiotherapie. Het gemiddelde recidiefpercentage na 5 jaar voor de verschillende behandelmethoden bedraagt voor het primaire BCC 8,7-10,6 en voor het recidief-BCC 15,4-47.910

Micrografische chirurgie volgens Mohs

In de jaren dertig ontwikkelde Frederic Mohs een in-vivofixatietechniek met zinkchloride, die gebruikt werd voor een microscopische vorm van chirurgie, ‘Mohs’ chemosurgery‘; daarbij werd het in vivo gefixeerde (gedestrueerde) weefsel chirurgisch verwijderd, waarna histopathologisch onderzoek plaatsvond waarmee de uitbreiding van de tumor kon worden bepaald. Daarna werd de ingreep herhaald. Het nadeel hiervan was dat er slechts één applicatie van de zinkchloridepasta per keer kon worden toegepast (omdat het bewerken van het weefsel voor microscopisch onderzoek minstens een dag duurde) en er dus maar één excisieronde per keer kon worden uitgevoerd.11

In de jaren zeventig werd de in-vivofixatietechniek met zinkchloride vervangen door het gebruik van vriescoupes, met als gevolg dat de patiënt in één zitting volledig behandeld kon worden. Deze techniek wordt ‘de versweefselvariant van de micrografische chirurgie volgens Mohs’ genoemd (figuur 1). De essentie van micrografische chirurgie volgens Mohs is de mogelijkheid om maximale curatie bij minimaal verlies van gezond weefsel te bereiken. Eerst wordt een gedeelte van de tumormassa verwijderd met behulp van een curette. Daarna wordt een weefselplakje evenwijdig aan de huid verwijderd en histopathologisch onderzocht. Zo krijgt men een indruk van de uitbreiding van de tumor in de breedte en de diepte. Op grond van de bevindingen worden volgende plakjes verwijderd op de plaatsen waar in het vorige preparaat nog tumorweefsel aanwezig was. Iedere plak wordt onderzocht op tumorweefsel. Deze procedure zet men voort tot nergens meer tumorweefsel in enige plak wordt aangetroffen. Door horizontale coupes te maken kan men 100 van de snijvlakken histologisch à vue brengen; bij gebruik van conventionele technieken daarentegen wordt slechts 0,01 ervan zichtbaar.12 De snijvlakken worden gekleurd met speciale weefselinkt. Door de markering van het uitgesneden weefsel en de cartografie van het operatiegebied te combineren kan men resterend tumorweefsel in dat gebied nauwkeurig terugvinden.1314 Wanneer tumorresten worden aangetoond volgt een volgende Mohs-ronde, totdat het gehele gebied tumorvrij is.

De micrografische chirurgie volgens Mohs geeft zowel bij primaire BCC's als bij recidief-BCC's betere resultaten dan alle andere behandelingsmogelijkheden: voor primaire tumoren is het recidiefpercentage na 5 jaar 1,0 en voor recidieftumoren 5,6.101516

In de VS wordt al geruime tijd een groot percentage van de BCC's behandeld door middel van de beschreven micrografische chirurgie. In Europa neemt het aantal voor deze ingreep gekwalificeerde chirurgen toe en ook in Nederland is er een groeiende belangstelling voor de toepassing van deze techniek. Sinds 1992 wordt in het Academisch Ziekenhuis Maastricht een deel van de BCC's behandeld via de beschreven methode. Verder wordt deze techniek ook in het Academisch Ziekenhuis Groningen (afdeling Dermatologie) en in het Ziekenhuis Gooi-Noord te Blaricum (afdeling KNO) gebruikt.

In dit artikel beschrijven wij de ervaringen die zijn opgedaan in het Academisch Ziekenhuis Maastricht.

PatiËnten en methoden

Patiënten

In de periode april 1992-december 1995 werden in het Academisch Ziekenhuis Maastricht 91 recidief-BCC's behandeld door middel van micrografische chirurgie volgens Mohs. Er waren 88 patiënten: 62,5 mannen (n = 55) en 37,5 vrouwen (n = 33). De gemiddelde leeftijd bedroeg 69 jaar (uitersten: 33-94).

Behandeling

Alle recidief-BCC's werden behandeld door middel van micrografische chirurgie volgens Mohs. Nadat het grootste gedeelte van de tumor weggenomen was, werden er komvormige sneden gemaakt. Van het verwijderde weefsel werden horizontale vriescoupes gemaakt, die met hematoxyline en eosine gekleurd werden. De coupes werden direct microscopisch beoordeeld door een patholoog, zodat binnen 30 min een conclusie bekend was. Bij een positieve uitslag volgde weer een Mohs-ronde tot het verwijderde materiaal tumorvrij was en daarmee het gehele gebied.

Als voorbeeld vermelden wij hier de ziektegeschiedenis van een patiënt.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A was een 82-jarige man. Hij was bekend wegens een BCC op de rechter wang sinds 1987. Aanvankelijk werd hij enkele malen door middel van cryotherapie behandeld. In 1989 en 1992 ontwikkelde zich lokaal een recidief, waarvoor patiënt radiotherapie kreeg. In 1993 werd hij wederom wegens een lokaal recidief behandeld, ditmaal door middel van excochleatie en elektrocoagulatie. De voorgeschiedenis vermeldde verder een plaveiselcelcarcinoom en een BCC. In 1995 werd hij doorverwezen naar onze polikliniek in verband met een sprietig groeiende recidieftumor op de wang, met een afmeting van 7 x 3 cm (figuur 2). Medio 1995 werd de tumor met micrografische chirurgie volgens Mohs in 5 ronden (met in totaal 41 vriescoupes) verwijderd (zie figuur 2). Het defect met een diameter van 11,5 cm werd door middel van een myocutane lap (M. pectoralis major) door de plastisch chirurg gesloten.

Onderzoeksmethode

Bij retrospectief statusonderzoek werd gebruikgemaakt van de ingevulde oncologie-en operatiestandaardformulieren. Verschillende aspecten werden onderzocht: de grootte en lokalisatie van de tumor, de histologische groeiwijze, de duur van de aanwezigheid van het recidief en de voorafgaande therapieën. Verder werden de functie en plaats van de verwijzer, de operatie, het aantal ronden en vriescoupes, de wijze van reconstructie en de follow-upduur genoteerd.

Resultaten

De gemiddelde klinisch zichtbare tumordiameter was 19,7 mm (uitersten: 2-80). Van de 91 tumoren was 46 (n = 42) (figuur 3). Bij histologische typering was er in 46 van de gevallen (n = 42) sprake van een solide groeiende tumor, in 42 van de gevallen (n = 38) was er een sprietig groeiende tumor en bij 12 van de tumoren (n = 11) was er een gecombineerde groei of een andere groeiwijze.

Het recidief was gemiddeld 7 maanden (1-72) aanwezig op het moment dat de patiënt werd verwezen. In ruim de helft van de gevallen (n = 54) ging het om een tumor die voor de eerste maal recidiveerde. In 8 van de gevallen (n = 7) was er sprake van een tumor die reeds voor de 5e maal of vaker recidiveerde. Eenderde van de tumoren (35; n = 32) recidiveerde binnen 1 jaar en ongeveer de helft (49; n = 45) binnen 2 jaar na de laatste behandeling. Gemiddeld recidiveerden de tumoren na 3 jaar (0,5-14).

De meeste tumoren (59; n = 54) waren in de voorgeschiedenis behandeld door middel van chirurgische excisie of met een combinatie van therapieën waaronder chirurgische excisie. Andere vormen van behandeling waren onder meer radiotherapie, cryochirurgie en toediening van interferon alfa in de tumor. Er waren 3 tumoren (3) eerder met micrografische chirurgie volgens Mohs behandeld (tabel 1).

De verwijzer was in 91 van de gevallen (n = 83) een dermatoloog, in 4 (n = 4) een huisarts, in 3 (n = 3) een plastisch chirurg en in 1 (n = 1) een KNO-arts Eenderde van de patiënten (33; n = 29) was afkomstig uit de eigen Maastrichtse patiëntenpopulatie, de overigen waren door artsen van elders verwezen. Er waren 30 patiënten (34) afkomstig uit andere delen van Limburg, de overigen waren verwezen vanuit Noord-Brabant (21; n = 18), Zeeland (3; n = 3), de randstad (7; n = 6) en Oost-Nederland (2; n = 2).

In 65 van de gevallen (n = 59) vond de behandeling poliklinisch plaats onder lokale anesthesie, in 35 (n = 32) onder algehele anesthesie.

Gemiddeld waren er 3,1 Mohs-ronden (1-11) met 14,5 vriescoupes (2-59) nodig voordat het operatiegebied als tumorvrij kon worden beoordeeld. In verband met de uitgebreidheid van de tumor kon er in 3 van de geval len (n = 3) geen radicale operatie worden uitgevoerd.

Met betrekking tot de reconstructie van het defect werden de volgende gegevens verzameld: de wond kon in 20 van de gevallen (n = 18) primair gesloten worden, in 33 (n = 30) werd er gebruikgemaakt van een transplantaat (10 maal van volledige en 20 maal van gedeeltelijke dikte), in 35 (n = 32) vond een reconstructie plaats door middel van een lap en in 5 (n = 5) wer een combinatie van methoden toegepast; bij 3 van de tumoren (n = 3) werd gekozen voor secundaire wondgenezing (tabel 2). Bij 84 van de patiënten (n = 74) werd de reconstructie door een dermatoloog verricht en bij 16 (n = 14) werd de plastisch chirurg in consult geroepen.

De gemiddelde follow-upduur was 12 maanden (6-36); in die periode manifesteerde zich 1 recidief.

Beschouwing

Dit overzicht betreft de eerste 91 recidief-BCC's die in het Academisch Ziekenhuis Maastricht werden behandeld met micrografische chirurgie volgens Mohs. De tumoren waren gemiddeld 19,7 mm groot en waren vooral op de neus en het voorhoofd gelokaliseerd. Nadat deze 91 tumoren behandeld waren, ontwikkelde zich 1 recidieftumor; de gemiddelde follow-upperiode bedroeg echter slechts 12 maanden, terwijl zowel onze resultaten als die van Lauritzen et al. aantonen dat circa 50 van de recidieven zich binnen 2 jaar manifesteert.17

Uit de literatuur blijkt dat na micrografische chirurgie volgens Mohs de recidiefpercentages lager zijn dan na andere behandelingen. Silverman et al. beschouwden in een overzichtsartikel verschillende therapieën bij 3764 primaire BCC's, met de volgende recidiefpercentages na 5 jaar: 4,8 bij chirurgische excisie, 13,2 bij curettage en elektrocoagulatie en 7,4 bij radiotherapie.9 Rowe et al. vonden na 5 jaar voor primaire BCC's: 1,0 bij micrografische chirurgie volgens Mohs, 10,1 bij chirurgische excisie, 7,7 bij curettage en elektrocoagulatie, 8,7 bij radiotherapie en 7,5 bij cryochirurgie.10 Rowe et al. onderzochten eveneens de resultaten van de verschillende behandelingsmogelijkheden bij recidieven en vonden na 5 jaar 5,6 bij micrografische chirurgie, 17,4 bij chirurgische excisie, 9,8 bij radiotherapie en 40,0 bij curettage en elektrocoagulatie.15 Neumann et al. constateerden een recidiefpercentage van 2 in een gemiddelde follow-upperiode van 6,4 jaar, bij 208 uitgebreide BCC's (waarvan 59 primaire tumoren en 149 recidieftumoren) die waren behandeld met micrografische chirurgie volgens Mohs.18 Over cryochirurgie bij recidieftumoren zijn geen 5-jaarsrecidiefpercentages bekend. Voor een follow-upduur korter dan 5 jaar geldt een recidiefpercentage van 13,0.12 Graham beschrijft een recidiefpercentage van 11,6 voor cryochirurgie bij 199 recidief-BCC's.19

Zoals uit deze getallen blijkt, is het primaire BCC beter te behandelen dan zijn recidief. Voor de conventionele therapievormen valt dit onder andere te verklaren door de slechte afgrenzing van de tumor ten gevolge van littekenweefselvorming door voorafgaande therapieën.20 Mogelijk moet het recidief-BCC ook als een aparte entiteit beschouwd worden. Zo stelden Dixon et al. vast dat er een significant verschil bestaat tussen primaire BCC's en recidief-BCC's ten aanzien van het groeipatroon en de mate van microscopische palissadevorming van cellen.8

In theorie zou micrografische chirurgie volgens Mohs een genezing van 100 moeten tonen, indien er sprake is van een unifocale tumor. Het recidiefpercentage na een Mohs-operatie kan verklaard worden door incomplete coupes, foutieve histopathologische beoordeling, multifocale groei en submicroscopische groei (bijvoorbeeld perineurale uitbreiding van de tumor).21

De voordelen van de beschreven micrografische chirurgie zijn het lage recidiefpercentage en het weefselsparende effect, dat vooral bij tumoren in het gezicht erg belangrijk kan zijn. Als nadelen kan men het tijdrovende karakter van de behandeling, het kostenaspect en het geringe aantal Mohs-chirurgen in Europa noemen. Het is dan ook belangrijk om een goede indicatie te stellen voordat men een BCC via deze methode behandelt. De belangrijkste indicaties zijn: het agressieve BCC (vooral de sprietig groeiende tumor), de grote klinisch slecht afgrensbare tumor, de tumorlokalisatie met een toegenomen recidiefkans (het aangezicht, in het bijzonder de neus) en het recidiefcarcinoom.15192223 In Maastricht worden inmiddels ongeveer 100 patiënten per jaar met behulp van micrografische chirurgie behandeld. Gezien de toenemende incidentie van huidtumoren en de goede resultaten van deze behandeling wordt verwacht dat ook in Europa deze methode in de toekomst een grotere rol gaat spelen bij de behandeling van BCC's.

Wij danken prof.dr.J.J.A.M.Bloem, plastisch chirurg, voor zijn bijdragen aan dit onderzoek.