Dames en Heren,
Intoxicaties met middelen die (tevens) een anticholinerge werking hebben, kunnen zeer ernstig verlopen en soms zelfs dodelijk zijn. Hoewel al sinds eeuwen bekend, blijkt deze intoxicatie soms moeilijk te herkennen. Een snelle diagnose is van belang om op tijd een behandeling in te kunnen stellen. De volgende twee ziektegeschiedenissen geven een indruk van het klinische beeld van een intoxicatie met anticholinergica.
Patiënt A is een 52-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis reumatoïde artritis, waarvoor zij nabumeton, foliumzuur en methotrexaat gebruikt. Daarnaast maakte zij episoden van hypoglykemie door, met onopgehelderde oorzaak. Patiënte werd op de eerstehulpafdeling gezien nadat zij 's morgens vroeg bij de bushalte onwel was geworden. Het was niet mogelijk een betrouwbare anamnese af te nemen door haar verwardheid. Via haar dochter werd duidelijk dat zij in enkele uren tijd in toenemende mate onwel was geworden. Zij kon moeilijk op de benen blijven staan, reageerde traag…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, december 2002,
Jellema et al. (2002:2173-6) beschrijven het klinische beeld van twee patiënten met het anticholinergisch syndroom. De verschijnselen zijn inderdaad opvallend en op het eerste gezicht wat bizar. Het lezen hiervan deed ons denken aan het aloude ‘mnemonic’ of ezelsbruggetje in Engelstalige tekstboeken waarmee de medisch student makkelijk de verschijnselen van het anticholinergisch syndroom kan onthouden. Deze worden geleerd als: ‘Dry as a bone, blind as a bat, red as a beet, hot as a hare and mad as a hatter’.
‘Dry as a bone’ of ‘zo droog als een bot’ betekent dat de productie van zweet en speeksel geblokkeerd wordt. ‘Blind as a bat’ of ‘zo blind als een vleermuis’ komt door dilatatie van de pupillen, wat leidt tot fotofobie en een onscherpe visus. Contractie van de M. ciliaris wordt geblokkeerd en hierdoor is de accommodatie verloren en de visus onscherp. ‘Red as a beet’ of ‘zo rood als een kroot’ komt door blozen van de huid met uitslag op gelaat, hals en thorax. ‘Hot as a hare’ of ‘zo warm als een haas’ betekent een temperatuursverhoging ten gevolge van het verlies van de mogelijkheid de temperatuur te reguleren door zweetproductie. ‘Mad as a hatter’ of ‘zo gek als een hoedenmaker’ verwijst waarschijnlijk naar de ‘mad hatter’ in het boek Alice's adventures in wonderland van Lewis Carroll.1 Bij het anticholinergisch syndroom treden centrale effecten van delirium en toxische psychosen op.
De verschijnselen van anticholinergica zijn in de kliniek moeilijk aan elkaar te koppelen, maar hopelijk zal dit ezelsbruggetje, mogelijk vertaald als ‘knettergek, vuurrood, gortdroog, stekeblind en gloeiend heet’, hierbij helpen.
Carroll L. Alice's adventures in wonderland. Londen: McMillian; 1865.
(Geen onderwerp)
Tilburg, januari 2003,
Zoals collega's Oudesluys-Murphy en Oudesluys beschrijven, komt in Alice in wonderland de figuur de ‘mad hatter’ voor. Een ‘hatter’ is een hoedenmaker en deze hoedenmakers gebruikten in vroeger tijden kwik bij het produceren van vilt. Langdurige expositie aan kwik veroorzaakte kwikvergiftiging, waardoor tremor ontstond (‘hatter's shakes’), visus en spraakproblemen, hallucinaties en andere psychotische verschijnselen. Vandaar ‘mad as a hatter’. De uitdrukking bestond waarschijnlijk al toen Lewis Carroll zijn Alice's adventures in wonderland schreef.
(Geen onderwerp)
Rocklands (Australië), januari 2003,
Jellema et al. beschrijven 2 patiënten die zich presenteerden met een anticholinergisch toxidroom (2002:2173-6), doch er is een consensus in de literatuur om het syndroom ‘centraal anticholinergisch syndroom’ (CAS) te noemen, eerder dan ‘anticholinergisch syndroom’.1
De meest gedocumenteerde intoxicaties in de literatuur vonden plaats bij adolescenten na inname van de zaden van planten. Nochtans wordt CAS het meest beschreven na een algemene narcose.2 Een recente prospectieve studie heeft aangetoond dat de frequentie van CAS na een algemene narcose 1,9% was. In de literatuur echter wordt het voorkomen in de perioperatieve periode geschat tussen de 1 en 40%.3 Dit wordt niet vermeld in het artikel.
CAS kan enkel vermoed worden op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek na uitsluiting van andere mogelijke oorzaken. Dit wordt onvoldoende vermeld in het artikel en lijkt mij essentieel in de discussie. Andere oorzaken zijn hypoxie, hypercapnie, elektrolyten- en zuur-basenevenwichtsstoornissen, hypoglykemie, pijnsensaties, blaasdistentie, verlengde werking van anesthetica en andere medicatie, neurologische en psychiatrische aandoeningen, nier- en leverfalen, embolie, hemorragie, trauma en tot slot hormonale aandoeningen.
De diagnose kan dan bevestigd worden wanneer de symptomen verdwijnen na de toediening van fysostigmine. Dit is belangrijk, omdat er geen duidelijke diagnostische laboratoriumparameters bestaan voor CAS.
Andere oorzaken van CAS zijn verder malariamedicatie,4 eetluststimulerende medicatie, paddestoelen (Amanita muscaria) en bepaalde planten (Solanum pseudocapsicum).
Bij de behandeling van CAS zijn ondersteunende maatregelen (monitoring, observatie, preventie van zelfverwonding) meestal voldoende, doch het niet tijdig onderkennen van het syndroom kan leiden tot fatale verwikkelingen. Een patiënt met CAS kan worden gepresenteerd in een comateuze toestand zonder dat de perifere effecten aanwezig hoeven te zijn (geen ‘flushing’, mydriasis, droge mucosa). Het niet tijdig onderkennen van CAS zou kunnen leiden tot acuut longlijden en een langdurige opname op de intensive care.5 Het niet herkennen van CAS kan leiden tot onnodige intubatie en dus mechanische ventilatie.4
Schneck HJ, Rupreht J. Central anticholinergic syndrome (CAS) in anesthesia and intensive care. Acta Anaesthesiol Belg 1989;40:219-28.
Link J, Papadopoulos G, Dopjans D, Guggenmoos-Holzmann I, Eyrich K. Distinct central anticholinergic syndrome following general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1997;14:15-23.
Torline RL. Extreme hyperpyrexia associated with central anticholinergic syndrome. Anesthesiology 1992;76:470-1.
Speich R, Haller A. Central anticholinergic syndrome with the antimalarial drug mefloquine. N Engl J Med 1994;331:57-8.
Katsanoulas K, Papaioannou A, Fraidakis O, Michaloudis D. Undiagnosed central anticholinergic syndrome may lead to dangerous complications. Eur J Anaesthesiol 1999;16:803-9.
(Geen onderwerp)
Tilburg, april 2003,
De toevoeging ‘centraal’ aan het anticholinergisch syndroom in de aanvulling van De Keulenaer en Stephens dekt alleen de verwardheid en niet de droge huid en de verwijde pupillen. Complicaties na een narcose vormen een geheel ander diagnostisch probleem dan een verwarde patiënt die op de Spoedeisende Hulp wordt gezien. Die situatie hebben wij dan ook niet in onze beschouwing betrokken.