Hypercalciëmie na een hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie is een veelvoorkomende elektrolytstoornis. De prevalentie van een serumkaliumconcentratie > 5,0 mmol/l onder de Nederlandse bevolking wordt geschat op ongeveer 3-4%.1 Het risico op hyperkaliëmie is hoger bij patiënten met diabetes mellitus, hypertensie, hartfalen en chronische nierinsufficiëntie. Patiënten met chronische nierinsufficiëntie ontwikkelen sneller een hyperkaliëmie vanwege een verminderde kaliumexcretie en doordat zij vaak behandeld worden met een renine-angiotensine-aldosteronsysteem(RAAS)-remmer.2

Hyperkaliëmie verhoogt het risico op gevaarlijke hartritmestoornissen en wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op sterfte bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie.3 Deze patiënten krijgen daarom een kaliumarm dieet en worden indien nodig aanvullend behandeld met een kaliumverlagende hars. Veel artsen schrijven deze harsen voor, terwijl zij niet weten hoeveel natrium of calcium er zit in respectievelijk natriumpolystyreensulfonaat (Resonium A) of calciumpolystyreensulfonaat (Sorbisterit). Het gebruik van calciumpolystyreensulfonaat kan leiden tot hypercalciëmie; de stijging van de serumcalciumconcentratie is meestal gering.4 Wij beschrijven een patiënt die een symptomatische hypercalciëmie ontwikkelde als gevolg van behandeling met calciumpolystyreensulfonaat.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 68-jarige man met COPD, werd langdurig opgenomen op de afdeling Intensive Care vanwege respiratoire insufficiëntie bij een covid-19-pneumonie. Hij ontwikkelde een acute nierinsufficiëntie, waarvoor hij werd behandeld met hemodialyse. De nierfunctie herstelde slechts in lichte mate; de eGFR steeg naar 11 ml/min/1,73 m2. Er ontstonden problemen met de dialysetoegang door trombose rond de katheter. Bovendien stond de dialyse de hoognodige revalidatie in de weg.

Vanwege een stijgende serumkaliumconcentratie werd de patiënt behandeld met calciumpolystyreensulfonaat 40 g eenmaal daags. Na enkele dagen werd de dosering opgehoogd naar tweemaal daags 40 g. Mede hierdoor kon de patiënt, ondanks de matige nierfunctie, stoppen met dialyse en beginnen met poliklinische revalidatie na een opname van bijna 3 maanden.

1 week na ontslag had de patiënt klachten van een droge mond, dorst en algehele malaise. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een verzwakte man met licht pitting oedeem. Aanvullend laboratoriumonderzoek liet een stabiele nierfunctie zien met een licht verhoogde serumkaliumconcentratie van 5,1 mmol/l (referentiewaarde: 3,5-5,0) en een fors gestegen gecorrigeerde serumcalciumconcentratie van 3,25 mmol/l (referentiewaarde: 2,15-2,55). De patiënt werd opgenomen voor behandeling en ter analyse van een brede differentiaaldiagnose.

Aangezien de patiënt een langdurige infectie had doorgemaakt, dachten we aan een onderliggende ziekte. Er volgde uitgebreide analyse met laboratoriumonderzoek en positronemissietomografie(PET)-CT. Er was geen sprake van hyperparathyreoïdie; de parathormoon(PTH)-spiegel was verlaagd met 0,9 pmol/l (1,6-6,9 pmol/l). Verder onderzoek liet geen aanwijzingen zien voor hypervitaminose-D, een solide maligniteit, maligne lymfoom, paraproteïnemie, productie van ‘PTH-related peptide’, osteolytische afwijkingen of granulomateuze ziekten als granulomateuze polyangiitis, tuberculose, de ziekte van Crohn of sarcoïdose. Toen wij de medicatielijst nog eens goed doornamen bleek dat de patiënt dagelijks 80 g calciumpolystyreensulfonaat gebruikte (eerst rectaal en later per os). Dat middel bevat een hoge concentratie calcium. Wij concludeerden dat de hypercalciëmie was veroorzaakt door het gebruik van calciumpolystryreensulfonaat.

Na ruime intraveneuze vochttoediening met NaCl 0,9%, behandeling met furosemide en verlaging van de dosering calciumpolystyreensulfonaat daalde de serumcalciumconcentratie naar 2,56 mmol/l. Met een streng kaliumarm dieet bleef de kaliumconcentratie acceptabel (figuur). De patiënt knapte klinisch op en werd ontslagen om zijn revalidatietraject te hervatten. Anderhalf jaar na dato onderging de patiënt een niertransplantatie, met succes. In de tussenliggende periode hoefde hij niet gedialyseerd te worden.

Figuur

Beloop van de serumkalium- en serumcalciumconcentratie

Beschouwing

Aangezien calciumpolystyreensulfonaat een grote hoeveelheid calcium bevat, moet men bedacht zijn op hypercalciëmie bij gebruik van dit middel. Onze patiënt werd opgenomen met een symptomatische hypercalciëmie van 3,25 mmol/l. Pas nadat wij alle differentiële diagnoses hadden uitgesloten, dachten wij aan een iatrogene hypercalciëmie door medicatiegebruik. De hypercalciëmie, de opname en het kostbare diagnostische traject hadden voorkomen kunnen worden als we scherper op de medicatielijst hadden gelet en meer kennis hadden gehad over de dosering en samenstelling van die medicatie.

Hypercalciëmie

Het menselijk lichaam bevat gemiddeld 1 kg calcium. Meer dan 99% van het calcium in ons lichaam is gebonden in de vorm van calciumfosfaat-complexen in botweefsel. De overige 1% is betrokken bij uiteenlopende fysiologische processen, zoals spiercontractie, extra- en intracellulaire signalering en neurale prikkelgeleiding. De serumcalciumconcentratie wordt tussen 2,15 en 2,55 mmol/l gehouden onder invloed van een feedbackloop met PTH en 1,25(OH)2-vitamine -D (calcitrol).5

Veelvoorkomende oorzaken van hypercalciëmie zijn al beschreven in de ziektegeschiedenis van onze patiënt. Een lichte hypercalciëmie (≤ 3 mmol/l) is veelal asymptomatisch. Een ernstige hypercalciëmie (> 3 mmol/l) kan klachten geven van polyurie, polydipsie, nierfunctiestoornissen, misselijkheid, obstipatie, spierzwakte, sensibiliteitsstoornissen, psychiatrische symptomen en lethargie. Bij een serumcalciumconcentratie > 3,5 mmol/l bestaat er een risico op hartritmestoornissen, coma en overlijden.6

Kationenwisselaarhars

Calciumpolystyreensulfonaat is een gesulfoneerde kunsthars die vaak wordt voorgeschreven bij de behandeling van hyperkaliëmie. In de darm worden de in de hars aanwezige calciumionen gewisseld voor kaliumionen in gelijkwaardige elektrovalentie. Zo verlaagt het middel de gastro-intestinale kaliumopname en verhoogt het de fecale kaliumuitscheiding. 1 g calciumpolystyreensulfonaat bindt 0,7 mmol kalium. 20 g calciumpolystyreensulfonaat bevat 1,5 g calcium. De geadviseerde dosering calciumpolystyreensulfonaat is 1-3 dd 20 g (oraal) of 40 g (rectaal). Bij chronisch gebruik wordt het middel vaak eenmaal daags voorgeschreven. Bijwerkingen zijn misselijkheid, braken en verschillende elektrolytstoornissen, zoals hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypercalciëmie.7

Hypercalciëmie als gevolg van het gebruik van calciumpolystyreensulfonaat is beschreven bij patiënten met een lichte tot matige nierinsufficiëntie (eGFR > 30 ml/min/1,73 m2).4 Mensen met een ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) hebben veelal een verlaagde concentratie van actief vitamine D en hypocalciëmie, waardoor zij een lager risico hebben op een hypercalciëmie door calciumpolystyreensulfonaatgebruik.8 Er wordt geadviseerd om de kalium- en calciumconcentratie in het bloed regelmatig te controleren tijdens de behandeling met calciumpolystyreensulfonaat.7 Ook bij de nieuwe kationenwisselaarhars patiromeer is hypercalciëmie als bijwerking beschreven.9

Wat had er anders gekund?

Onze patiënt had een hoge serumkaliumconcentratie en gebruikte calciumpolystyreensulfonaat in een hoge dosering. De dagelijks aanbevolen hoeveelheid calcium uit voeding voor onze patiënt is 950 mg per dag.10 De 80 g calciumpolystyreensulfonaat die de patiënt dagelijks kreeg bevatte 6000 mg calcium, het equivalent van 15 tabletten calciumcarbonaat van 1 g – met 400 mg elementair calcium per tablet – of 20 glazen halfvolle melk. Wij gaven er de prioriteit aan om onze patiënt zonder dialyse te laten revalideren, ondanks een matige nierfunctie. Daardoor waren wij met name gespitst op het behandelen van de hyperkaliëmie en hadden wij onvoldoende oog voor de stijgende calciumconcentratie. De hypercalciëmie werd pas na uitgebreid onderzoek geduid als bijwerking. Wanneer wij op de hoogte waren geweest van de hoge concentratie calcium in calciumpolystyreensulfonaat, hadden wij deze oorzaak van hypercalciëmie wellicht eerder herkend. Wij hebben de bijwerking gemeld bij Lareb.

Conclusie

Men moet bedacht zijn op hypercalciëmie bij patiënten die worden behandeld met calciumpolystyreensulfonaat vanwege de grote hoeveelheid calcium in het preparaat. Bij patiënten die met calciumpolystyreensulfonaat worden behandeld moet de serumcalciumconcentratie regelmatig worden gecontroleerd. Kennis van de samenstelling en dosering van medicatie kan bijwerkingen en onnodig aanvullend onderzoek voorkomen.