Homoseksualiteit en psychiatrische stoornissen: samenhang niet aangetoond

New York, juli 2002,

Verschillende recente studies laten een verband zien tussen seksuele voorkeur en geestelijke gezondheid. Psychische problemen blijken relatief vaker bij homoseksuele dan bij heteroseksuele personen voor te komen. Wij vonden een dergelijk verband in een studie naar de prevalentie van psychiatrische stoornissen in de Nederlandse bevolking en rapporteerden daarover in dit tijdschrift,1 na een eerdere publicatie in Archives of General Psychiatry.2

In zijn commentaar op onze studie (2002:1675-7) vermijdt Schippers om op onze bevindingen in te gaan. Ook gaat hij voorbij aan de andere onderzoeken die vergelijkbare resultaten hebben opgeleverd. De reden die hij opgeeft, is dat onze studie methodologisch niet zou deugen. Zijn argumenten overtuigen ons niet.

Zijn eerste argument is dat het gebruikte onderzoeksinstrument, de ‘Composite international diagnostic interview’ (CIDI), geen betrouwbaar en valide instrument is. Hij verwijst daarbij naar verschillende studies, maar verzuimt te melden dat de uitkomsten van deze studies zich richten op het klinisch-diagnostisch gebruik van de CIDI. De CIDI is echter niet bedoeld voor het stellen van klinische diagnosen, maar voor epidemiologisch onderzoek. De betrouwbaarheid en de validiteit van het instrument voor epidemiologisch onderzoek worden door verschillende studies ondersteund. Het wordt als één van de beste instrumenten beschouwd die momenteel voor epidemiologisch onderzoek beschikbaar zijn. Wie de CIDI – met meer dan 500 vragen naar uiteenlopende symptomen – ooit heeft gezien, weet dat Schippers' stelling dat de CIDI ‘lagere zelfwaardering’ zou meten niet juist is.

Het feit dat wij bij lesbische vrouwen meer problemen rond het gebruik van alcohol en andere middelen vaststelden dan bij heteroseksuele vrouwen, wordt door Schippers gebruikt als illustratie dat de CIDI bij homoseksuele personen iets anders meet dan bij heteroseksuele personen. Bij homoseksuele personen zou volgens hem namelijk niet vaker sprake zijn van dergelijke problemen. Hij verwijst daarbij naar Bux, die dat in een ‘kritisch overzicht’ concludeert. Deze Bux concludeert in hetzelfde artikel dat ‘probleemdrinken mogelijk in een wat hogere frequentie kan voorkomen bij lesbiennes dan bij heteroseksuele vrouwen’ en precies op dat punt troffen we de verschillen aan.

Opmerkelijk is dat Schippers zijn commentaar verder onderbouwt met een verwijzing naar Garfinkle en Morin, die in 1978 vaststelden dat homoseksuele mannen het risico lopen een te zware psychiatrische diagnose toegekend te krijgen. Die zwaardere diagnosen werden echter gesteld door homo-onvriendelijke psychiaters, die in een experiment verschillende heteroseksuele en homoseksuele casussen moesten beoordelen. Dat de homoseksuele voorkeur van de cliënt tot zwaardere diagnosen leidde, zou met een objectief meetinstrument juist zijn voorkómen.

Het tweede punt van Schippers betreft de steekproef. Deze zou niet representatief zijn, want in eerder representatief bevolkingsonderzoek zou een hoger percentage homoseksuele mannen zijn gevonden. Hij meldt daarbij niet dat de populaties van beide onderzoeken elkaar niet geheel overlappen. De veel hogere leeftijdsgrens die in de ‘Netherlands mental health survey and incidence study’ (NEMESIS) is gehanteerd, zou tot een lager percentage homoseksueel actieve personen hebben kunnen leiden. Los daarvan lijkt Schippers te redeneren: hoe hoger het percentage homoseksuelen, hoe betrouwbaarder het onderzoek.

Hij gaat ook voorbij aan het feit dat men percentages uit representatieve steekproeven niet zomaar mag vergelijken en dat men daarbij betrouwbaarheidsintervallen in acht moet nemen. Hij stelt terecht dat de subgroep lesbische vrouwen zo klein is dat één enkel geval de geobserveerde proportie nogal kan beïnvloeden. Betrouwbaarheidsmarges, die groter worden naarmate subgroepen kleiner worden, voorkómen in dergelijke gevallen juist dat dan ten onrechte wordt geconcludeerd dat het verschil significant is. Anders dan Schippers stelt, worden onderzoekers ook niet tot bepaalde betrouwbaarheidsintervallen gedwongen; ze vloeien voort uit de grootte van de steekproef en de gevonden proporties.

Ook het in het NEMESIS-onderzoek ontbreken van seropositieve homoseksuele mannen is geen bewijs dat het niet representatief is. Wanneer men het aantal HIV-geïnfecteerde homoseksuele mannen deelt door het totaal aantal homoseksuele mannen, ziet men direct dat de kans niet zo groot is dat één van de 83 homoseksuele mannen uit het onderzoek wist HIV-geïnfecteerd te zijn.

Wij begrijpen goed dat onze bevindingen Schippers niet bevallen. De homobeweging heeft een lange, succesvolle strijd gevoerd om homoseksualiteit te depathologiseren en dan zou nu toch blijken dat er een verband tussen seksuele voorkeur en geestelijke gezondheid bestaat.

Gelukkig blijkt de homobeweging belang aan dit soort gegevens te hechten. De discussie of homoseksualiteit zelf een stoornis is, hoeven wij hier niet meer te voeren. Nu gaat het erom te onderkennen welke problemen bij homoseksuelen voorkomen en wat daaraan te doen valt. Curatief en preventief.

Den Haag, juli 2002,

Het onderzoek van Sandfort et al. naar het verschil in vóórkomen van psychiatrische stoornissen bij hetero- en homoseksuelen is in een aantal opzichten indrukwekkend, alleen al door het grote aantal proefpersonen. In mijn commentaar heb ik reeds aangegeven dat het ook in veel opzichten een belangrijk onderzoek is, nationaal en internationaal. Bij wetenschappelijk onderzoek hoort echter ook een kritische reflectie op de gehanteerde methodiek, in de eerste plaats van de kant van de auteurs zelf. Helaas blijken Sandfort et al. daartoe niet echt bereid.

Zij gaan op het meest principiële punt van mijn kritiek in het geheel niet in. Het fundamenteel subjectieve karakter van psychiatrische diagnostiek wordt door gebruikmaking van ‘objectieve meetinstrumenten’ slechts ten dele ondervangen, omdat de normering van deze instrumenten onvermijdelijk subjectieve momenten kent. Wat een psychiatrische stoornis of een psychisch probleem genoemd wordt, is afhankelijk van afspraken en normeringen. Dat geldt ook voor de CIDI. Op mijn stelling dat bij vergelijkend onderzoek validering van de meetinstrumenten voor beide te onderzoeken groepen een minimale vereiste is, gaan Sandfort et al. echter niet in. De ‘recente studies’ met vergelijkbare uitkomsten waarover zij spreken, lijden aan hetzelfde euvel.

Zij beschrijven de CIDI als een betrouwbaar epidemiologisch instrument. Zij schrijven aan mij het idee toe dat de CIDI bij homoseksuelen uitsluitend negatieve zelfwaardering zou meten. Dat is natuurlijk niet juist. Wel is goed mogelijk dat de scores voor verschillende psychiatrische stoornissen bij homo's onbedoeld hoger zouden kunnen uitvallen in verband met negatieve zelfwaardering (of in verband met een grotere bereidheid om symptomen te rapporteren et cetera). Het gaat hier dus om één van de mogelijke alternatieve verklaringen voor de uitkomsten van het onderzoek, een onderwerp dat de auteurs zelf verwaarloosd hebben.

Objectieve meetinstrumenten zouden het probleem van overdiagnosticering van homoseksuelen kunnen ondervangen, aldus Sandfort et al. Dat lijkt mij juist. Het probleem is dat zulke instrumenten niet bestaan. De CIDI is een epidemiologisch instrument en niet geschikt voor klinisch-diagnostisch gebruik, zoals Sandfort et al. zelf ook stellen. Voorlopig moeten wij het in de klinische praktijk dus doen met de diagnose die de hulpverlener stelt. De uitkomsten van het NEMESIS-onderzoek kunnen dit klinisch oordeel beïnvloeden en kunnen leiden tot meer en zwaardere diagnosen. Het is mede daarom zo belangrijk om na te gaan of dit onderzoek wel betrouwbaar is.

Of bij homoseksuelen vaker sprake is van problemen rond middelengebruik, weet ik niet. Ik heb er in mijn commentaar slechts op gewezen dat de uitkomsten van ander onderzoek de conclusies van Sandfort et al. niet bevestigen (ook Bux spreekt van een mogelijk en klein verschil, niet van een duidelijk en groot verschil) en dat er aanwijzingen zijn dat, wanneer er verschillen gevonden worden, deze kunnen worden toegeschreven aan de meetmethode.

De opmerkingen van Sandfort et al. over de representativiteit van de steekproef snijden geen hout. Ook als men rekening houdt met betrouwbaarheidsintervallen, zijn de verschillen tussen de diverse onderzoeken te groot.

De onvolledige reactie op mijn commentaar mondt tenslotte uit in de bewering dat de onderzoeksresultaten mij niet zouden bevallen. Methodologische kritiek wordt hiermee op een oneigenlijke manier van tafel geveegd. Diskwalificatie van een criticus op basis van (onjuiste) vooronderstellingen over diens onderliggende motivatie hoort niet thuis in een wetenschappelijk debat en wordt in dit geval gehanteerd om de aandacht van de inhoud af te leiden. Dat doen Sandfort et al. óók door middel van verhullend taalgebruik en weglatingen. Dit was geen onderzoek naar ‘problemen’ of ‘psychische problemen’ bij homoseksuelen (die indruk zou men na lezing van de ingezonden brief gemakkelijk krijgen), maar naar het vóórkomen van een aantal psychiatrische stoornissen bij homoseksuelen, in vergelijking met heteroseksuelen. Dat homoseksualiteit op zich geen stoornis is, is duidelijk. Desalniettemin deden Sandfort et al. zelf de suggestie dat er verband zou kunnen bestaan tussen het (nog onbewezen) ‘homogen’ en het gen dat bipolaire stemmingsstoornissen zou veroorzaken.

Ik heb een belangrijk deel van mijn loopbaan gewijd aan curatie en preventie van psychische problemen bij homoseksuelen. Onderzoek op deze terreinen acht ik van groot belang. Zulk onderzoek is echter buitengewoon gecompliceerd, zowel in methodologisch als in ethisch opzicht. Zoals inmiddels duidelijk zal zijn, maak ik ernstig bezwaar tegen de grote stelligheid waarmee Sandfort et al. hun resultaten hebben gepresenteerd. Dit onderzoek levert hoogstens aanwijzingen en ideeën op, maar beslist geen vaststaande feiten zoals de onderzoekers ons willen doen geloven.