Het verzoek om een HIV-antistoftest in de praktijk

Amsterdam, juni 1991,

Hierbij reageer ik op de diverse ingezonden stukken (1991;912-4) over de HIV-antistoftest (1991;401-3) en (1991;404-5). Wellicht heb ik in de gehele discussie iets over het hoofd gezien, maar mijns inziens is het hierna te schetsen, overigens niet specifiek kaakchirurgisch, probleem nog niet aan de orde geweest.

Een patiënt wordt door zijn tandarts naar de kaakchirurg verwezen voor het verwijderen van een verstandskies. Patiënt lijkt gezond. Bij de anamnese komen geen bijzonderheden naar voren. Bij het mondonderzoek valt de kaakchirurg een slijmvliesafwijking op, die zou kunnen passen bij een uiting van besmetting met HIV. De patiënt is zich van voornoemde afwijking niet bewust en heeft er ook geen klachten van.

Bekend is dat er bij besmetting met HIV in de mond diverse afwijkingen kunnen voorkomen. Sommige daarvan zijn voor de ervaren clinicus bijna bewijzend voor besmetting met HIV, terwijl bij een aantal andere afwijkingen de mogelijkheid van een besmetting met HIV tenminste in de differentiële diagnose dient te worden opgenomen. De vraag is nu of in de eerder geschetste situatie de discussie met de patiënt mag of moet worden aangegaan of er wellicht een besmetting met HIV in het spel is of dat de kaakchirurg zich moet beperken tot de gevraagde verwijdering van de verstandskies. Met voornoemde situatie worden wij in de praktijk niet zelden geconfronteerd.

Amsterdam, juli 1991,

Collega Van der Waal schetst in zijn ingezonden stuk een moeilijk dilemma waarop geen eenduidig antwoord te geven is. De dagelijkse praktijk van de huisarts leert dat het niet altijd eenvoudig is het moment te bepalen waarop men de mogelijkheid van een HIV-infectie met de patiënt bespreekt. Wanneer de patiënt het spreekuur bezoekt met een aandoening die zonder twijfel met HIV in verband staat en waarbij tevens duidelijk is dat de patiënt gebaat is bij behandeling met antivirale middelen, dan dient dit met de patiënt besproken te worden. Er ontstaat een dilemma wanneer het verband van de aandoening met HIV minder duidelijk is en het dubieus is of wij de patiënt als het gaat om behandeling met antivirale middelen iets te bieden hebben. In dat geval gaan andere argumenten, toegesneden op de persoonlijke situatie van de patiënt, een rol spelen. Daarnaast moet men zich realiseren dat het bespreken van de mogelijkheid van een HIV-infectie voor de patiënt een confrontatie betekent met een levenbedreigende ziekte. Dit vraagt gesprekstechnische vaardigheden van de arts.

Hoe te handelen als kaakchirurg zal afhankelijk zijn van de mate waarin de chirurg zich vertrouwd voelt met de verschillende genoemde aspecten van de problematiek. Een handicap voor de chirurg is dat hij meestal de patiënt niet kent en het arts-patiënt-contact van kortdurende aard is. In alle gevallen is overleg met de huisarts wenselijk om de continuïteit van zorg te waarborgen.

Amsterdam, 1 juli 1991,

Collega Van der Waal heeft groot gelijk dat in de mond vaak afwijkingen gezien worden die ofwel HIV-infectie doen vermoeden ofwel er bewijzend voor zijn. Indien dit het geval is, lijkt het me aangewezen dit inderdaad met de patiënt te bespreken en aan te bieden een HIV-antistoftest uit te voeren. In zo'n geval is er immers sprake van symptomatische infectie en dat maakt verschil. Uiteraard is goede ‘pre-test-counselling’ ook nu nodig, maar de kans dat voor de patiënt nog een aantal klachtenvrije jaren wellicht zwaar belast worden door de wetenschap met HIV geïnfecteerd te zijn, is in dit geval buitengewoon klein.

Rotterdam, juni 1991,

Over de probleemstelling in het ingezonden stuk van collega Van der Waal zou ik het volgende kunnen zeggen: Ten eerste zou het nuttig zijn als de in verband met HIV-infectie suspecte mondslijmvliesafwijkingen eens nader werden beschreven; ten tweede, als de patiënt gezond is en geen klachten heeft, lijkt het me af te raden om bij de beschreven bevinding het woord HIV of AIDS tegenover de patiënt zelfs maar in de mond te nemen. Ik zou in zo'n geval zeggen dat er een wat ongewone afwijking te zien is en hem aanraden daarvoor bij de huisarts langs te gaan. Op nadere vragen zou ik me van de domme houden. Wel zou ik mijn vermoeden schriftelijk aan de huisarts melden. Ten derde kan de huisarts dan eerst een T4-cellen-bepaling laten doen zonder nog te zeggen om welke reden, als de patiënt daar zelf niet naar informeert. Pas als die uitslag een vermoeden zou opleveren (<500 mm³), is een HIV-antistoftest aangewezen, opdat patiënt de mogelijkheid van een vroege medicamenteuze interventie niet zal hoeven ontgaan.

Rotterdam, maart 1991,

In de klinische les van Avenarius (1991;401-3) en het commentaar daarop van Danner (1991;404-5) worden problemen rond de beslissing over het al dan niet testen besproken. Avenarius geeft vier praktijkvoorbeelden. Wanneer wij de verzekeringskeuring even buiten beschouwing laten, liet zij ons bij twee voorbeelden in spanning over wat er uiteindelijk is besloten, terwijl in het voorbeeld van de homoseksuele man met chronische stomatitis de testuitslag tegen mijn verwachting in negatief bleek te zijn. Eerder hebben Kroon et al. een in dat ene opzicht van negativiteit vergelijkbare casus beschreven.1 Dat het afwegen van de voor- en nadelen van de test een continu proces is dat van de huisarts veel zorg en tijd vergt, werd wel duidelijk. Danner omzeilde de door Avenarius beschreven dilemma's: een test is aangewezen als de patiënt erom verzoekt of als de arts meent dat kennis van de uitslag nuttig is om de patiënt beter een prognose te kunnen geven of de beste therapie in te kunnen stellen. Hij werkte dat uit aan de hand van het advies van de Gezondheidsraad over vroege interventie bij personen die met HIV zijn besmet.

Zijn eerste antwoord (‘als de patiënt erom verzoekt’) houdt weinig rekening met de dilemma's die Avenarius beschreef en zijn tweede antwoord lijkt klinisch evident, maar is dat niet. Want ‘een betere prognose kunnen geven’ is bij iedereen die HIV-seropositief is maar geen klinische verschijnselen vertoont, nog altijd een slag in de lucht, omdat niet bekend is hoe hoog het percentage onder de seropositieven is dat inderdaad AIDS krijgt (de schatting is zo'n 80&percnt;), hoe lang de incubatietijd zal zijn (dit schijnt ook van de leeftijd en van eerdere infectieziekten af te hangen) en welke therapeutische mogelijkheden er over, zeg, 5 jaar zullen zijn. ‘Een betere prognose te kunnen geven’ komt er dus m.i. op neer dat men beter geen prognose kan geven. Het andere argument van Danner is de mogelijkheid van een vroege medische interventie. Op dat advies van de Gezondheidsraad is tot nu toe in dit tijdschrift weinig reactie gekomen. Ik heb begrepen dat de commissie die het opstelde nogal sceptisch bleef, maar dat haar advies om tijdig maatregelen tegen de opportunistische Pneumocystis carinii-pneumonie en TBC te nemen, ter harte genomen wordt. Kortom, Danners ‘oplossing’ geeft in de dagelijkse praktijk geen afdoend antwoord op de door Avenarius genoemde dilemma's.

Daarom is mijn vraag: waarom niet bij ieder die zijn medicus raadpleegt uit angst met HIV besmet te zijn en bij ieder bij wie de arts aan de mogelijkheid van AIDS denkt, een bepaling van het aantal T4-cellen in plaats van de antistoftest? Als die uitslag binnen normale grenzen valt, weten de onderzochten en wij weliswaar nog niets over het al dan niet geïnfecteerd zijn, maar is er in elk geval geen indicatie voor een vroege medische interventie. Men kan zo men wil regelmatig dat aantal opnieuw laten bepalen als men zich de mogelijkheid van een vroege interventie niet wil laten ontgaan. Is die uitslag minder dan 0,2 x 109&sol;l, dan kan dat wellicht nog op een ander al dan niet latent ziektebeeld berusten, al is nu bij wie tot een risicogroep voor HIV-besmetting behoort, de antistoftest medisch geïndiceerd. Persoonlijk vind ik de mening van wijlen Van Geuns nog de beste:2 ‘voor het verrichten van een HIV-test moet een goed omschreven medische indicatie bestaan’. Nu een vroege medische interventie tot de mogelijkheden behoort, kan die indicatie niet met de antistoftest maar wel met een bepaling van het aantal T4-cellen manifest worden. Juist vanwege die door Avenarius beschreven dilemma's vind ik dan ook een omkering van de gebruikelijke volgorde van de twee bepalingen bij elke patiënt bij wie de arts aan de mogelijkheid van een HIV-infectie denkt, voor de hand liggen.