Het postwhiplashsyndroom: niet behandelen, maar ontwarren

Goes, oktober 2002,

Terecht worden door Reinders (2002:1565-8) kritische aantekeningen geplaatst bij de behandeling van het postwhiplashsyndroom. Ook de invloed van een moeizaam verlopende letselschadeprocedure moet niet onderschat worden. Bij lezing van de klinische les ontstaat echter de indruk, dat het laten vallen van het woord ‘whiplash’ al min of meer voldoende is om iemand tot een chronische patiënt te maken. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie omschrijft het postwhiplashsyndroom als een door een plotselinge overrekking opgetreden wekedelenletsel van de nek, met een aldaar gelokaliseerd en langer dan 6 maanden persisterend pijnsyndroom.1 De commissie Forensische Neurologie noemt het syndroom een realiteit en ziet het cerebraal imponerende symptomenbeeld als een ‘somatopsychische’ reactie van de desbetreffende persoon. Het zal ieder die regelmatig met dit beeld geconfronteerd wordt duidelijk zijn dat in de chronische fase invloeden van diverse aard bestaan. Dit laatste neemt echter niet weg, dat menig patiënt zonder het nekletsel niet of in (veel) mindere mate was gaan disfunctioneren. Het is bij dit syndroom met maatschappelijk omvangrijke gevolgen van groot belang met elkaar in discussie te blijven. Door de in de klinische les gepresenteerde casuïstiek ontstaat helaas een onvolledig en bovendien onjuist beeld, wat die discussie dreigt te verstoren. Een aanvulling met een derde casus was op haar plaats geweest, te weten een tot aan een ongeval zonder klachten of problemen functionerende patiënt(e), die door iemand aangereden wordt en vanaf dat moment blijvende invaliderende pijnklachten ondervindt. Deze patiënt(e) verdient onze aandacht en een begripvolle benadering.

Den Ilp, november 2002,

Dat het laten vallen van het woord ‘whiplash’ iemand nog niet tot een chronische patiënt maakt, zoals collega Westerweel in zijn reactie stelt, zal eenieder duidelijk zijn, maar het kan wel het begin zijn van een proces. De daarvoor gevoelige patiënt wordt nodeloos ongerust gemaakt door alarmerende berichten over mogelijk ernstige gevolgen van een whiplash. Dit gebeurt al op de plek des onheils en later in de spreekkamers van behandelaars. Opmerkingen dat de klachten jaren kunnen aanhouden, zelfs blijvend kunnen zijn op basis van allerlei beschadigde structuren in de nek en de hersenen, doen de meeste patiënten geen goed. Hetzelfde geldt voor een kraag die wordt voorgeschreven om ‘instabiliteit’ tegen te gaan. Vaak moet in het kader van de behandeling of vanwege een verzekeringsclaim nauwkeurig, liefst in een dagboek, worden bijgehouden welke (pijn)klachten optreden en op welk moment. Sommige verzekeringsmaatschappijen laten mensen met nekklachten ook nog regelmatig ‘keuren’ door artsen. Patiënten worden daarnaast beïnvloed door de media en kunnen zich bijvoorbeeld door middel van internet verder in het fenomeen verdiepen. Door al deze factoren ontstaat verhoogde aandacht (hypervigilantie)1 voor de klachten.

Daar sommigen meer dan 80 klachten beschrijven die zouden passen bij een postwhiplashsyndroom, is het niet verwonderlijk dat patiënten altijd wel een klacht herkennen als een ‘whiplashklacht’. Catastrofaal denken2 3 en geïnduceerde bewegingsangst4 kunnen vervolgens leiden tot verder disfunctioneren. Ik zou er derhalve voor willen pleiten dat als wij het woord ‘whiplash’ gebruiken, wij dit vergezeld doen gaan van een adequate en wetenschappelijk onderbouwde mondelinge toelichting aan de patiënt. Veelzeggend blijft de constatering dat op plaatsen waar whiplash onder artsen en patiënten een weinig bekend fenomeen is en de ‘diagnose’ (dus) ook nauwelijks wordt gesteld, langdurige klachten als gevolg van een dergelijk trauma niet lijken voor te komen. Voorzover bekend was dit in Nederland enige tientallen jaren geleden ook het geval.

Onder de neurologen in Nederland bestaat allerminst een eenduidige visie op whiplash. Wel hebben zij er om hun moverende redenen voor gekozen het whiplashfenomeen tot het aandachtsgebied van de neurologie te rekenen, hoewel er geen aanwijzing bestaat dat er bij het postwhiplashsyndroom een neurologisch probleem speelt. Sterker nog, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de commissie Forensische Neurologie stellen dat pas van een postwhiplashsyndroom mag worden gesproken als eerst een beschadiging van het zenuwstelsel is uitgesloten.5

Het verschijnsel whiplash wordt door de Vereniging weliswaar een realiteit genoemd vanwege het frequente vóórkomen en de beoordeling van het fenomeen in de ons omringende landen, maar overtuigend is deze redenering niet. De whiplashbeoordeling in Duitsland, België en Frankrijk vindt op geheel andere wijze plaats dan in Nederland.

Dat menig patiënt zonder het nekletsel niet zou zijn gaan ‘disfunctioneren’ is nooit bewezen. En zo er al van disfunctioneren na een nektrauma sprake is, hoeft dat nog niet door dat ongeval te zijn veroorzaakt. In geval er na een ongeval langdurig disfunctioneren optreedt, zullen factoren gelegen buiten het trauma daarvoor (mede)verantwoordelijk zijn. Overigens wordt hier naar mijn mening te veel geappelleerd aan de juridische kant van whiplash. Van meer belang dan de discussie over de precieze betekenis van het ongeval, lijkt mij voor de behandelend arts het analyseren en bespreken van de factoren die de klachten doen voortduren.

In een klinische les kan nooit een volledige beschrijving gegeven worden van de heterogene groep die whiplashpatiënten vormen. Toevoeging van de door Westerweel genoemde ‘patiënt’ lijkt niet zinvol. Afgezien van de vraag of dergelijke casussen bestaan, zal een beschrijving daarvan niet bijdragen aan de diagnostische en therapeutische overwegingen waar het in de klinische les om ging.

Aandacht en begrip voor whiplashpatiënten was de aanleiding om de klinische les te schrijven. Met de laatste zin van het commentaar van Westerweel ben ik het dan ook geheel eens.

Alfaz del Pi, Alicante, Spanje, oktober 2002,

Reinders concludeert, met anderen, dat het postwhiplashsyndroom in de acute fase een wekedelenletsel is en in de chronische een psychosociale aangelegenheid, waarvan het beloop wordt bepaald door de patiënten en hun artsen (2002:1565-8).1 2 De 17 literatuurverwijzingen zijn gebaseerd op publicaties verschenen tussen 1991 en 2001.

Er zijn echter ook enkele auteurs die in (tamelijk) recent verschenen artikelen een geheel ander standpunt innemen. Zij zien de chronische pijnen van op zijn minst een deel van de postwhiplashpatiënten als een vorm van inklemming van delen van de plexus brachialis, zich vooral manifesterend in het verzorgingsgebied van de N. medianus.3 4

In de visie van met name Alpar et al.5 zijn dan de pijnen in nek en schouder gerefereerde pijnen vanuit de pols: druk op de N. medianus kan de proximale pijn verergeren; omspuiting van deze zenuw met een lokaal anaestheticum kan de pijn in nek en schouder tijdelijk verminderen.

Zij behandelden recentelijk 38 patiënten door middel van een operatieve decompressie van de N. medianus en zetten bij 30 patiënten, die als controlegroep fungeerden, de conservatieve behandeling voort. Bij 90% van de geopereerden verdwenen de pijnen of waren deze in sterke mate verminderd, terwijl na een vervolgonderzoek van 2 jaar bij slechts 2 van de 30 niet-operatief behandelde controlepersonen van klachtvermindering sprake was. Dit klinische verschil is op zich al opmerkelijk, maar de schrijvers ondersteunen hun gunstige resultaten met herhaalde biochemische bepalingen van een tweetal neurotransmitters, waarvan al bekend was dat zij nociceptoren activeren en een rol spelen bij de overdracht van pijnprikkels. De spiegels van deze peptiden waren sterk verhoogd bij de lijders aan het postwhiplashsyndroom, maar na de ingreep daalden ze tot het niveau van dat van gezonde vrijwilligers.

Een simpele carpale-tunnelbehandeling bij lang bestaande, chronische nek- en schouderpijnen na een whiplashtrauma? Het lijkt op het eerste gezicht te mooi om waar te zijn. Toch zijn de argumenten van met name Alpar et al.,5 bij herhaling genoemd, sterk te noemen. Een mogelijk onwetenschappelijke, maar wel praktische benadering is deze: als een patiënt eindeloos doch vruchteloos onderworpen is geweest aan herhaald neurologisch onderzoek, fysiotherapie, psychotherapie, het dragen van een halskraag en het ondergaan van transcutane zenuwstimulatie en/of acupunctuur en nog steeds analgetica slikt, welnu, dan kan die simpele – poliklinisch en onder plaatselijke verdoving uit te voeren – klieving van het ligamentum carpi transversum ter decompressie van de N. medianus er óók nog wel bij.

Ik kan mij goed voorstellen, dat van deze therapie op zijn minst een deel van de hier bedoelde patiënten zal profiteren.

Den Ilp, oktober 2002,

Alpar et al. poneren het op zijn minst originele idee dat de nek- en schouderpijnen na een whiplashtrauma mogelijk uit de pols komen.1 Daar zou door een uit het ongeval voortkomend ‘atypisch carpale-tunnelsyndroom’ de oorzaak van zijn. Omdat er, voorzover mij bekend, geen andere auteurs zijn die deze theorie ondersteunen, dienen zijn argumenten sterk te zijn alvorens de theorie algemeen aanvaard kan worden. De door Alpar et al. gepresenteerde cijfers lijken indrukwekkend (in een eerder gepubliceerd onderzoek meldden Alpar et al. zelfs dat bij 90% van de 225 mensen met klachten van onder meer de nek na een ongeval, alle klachten verdwenen na decompressie van de N. medianus),2 maar er valt nogal wat op aan te merken. Zo is het onderzoek niet (dubbel)blind verricht. De ideale controlegroep bestaat niet uit niet-geopereerden, maar uit een groep die een vergelijkbare operatie ondergaat zonder dat er decompressie verricht wordt van de N. medianus. Opmerkelijk is ook dat de decompressie uitgevoerd werd terwijl het EMG meestal normaal was. Niet vermeld wordt of omspuiting van de N. ulnaris of de N. radialis dezelfde resultaten geeft. De vaak gehoorde opmerking dat ‘nader onderzoek noodzakelijk is’ om de waarde van een behandeling te bepalen, gaat in dit geval zeker op. Dan pas zal blijken of deze therapie bijgezet moet worden bij andere onwerkzame therapieën die ooit als veelbelovend golden,3 dan wel dat zij een plaats verdient bij de behandeling van nekklachten.

Haarlem, september 2002,

Het artikel van Reinders (2002:1565-8) is vanuit de optiek van de (medisch adviseur van de) verzekeringsmaatschappij geschreven. De strekking lijkt te zijn dat dit syndroom een door medici verzonnen ziektebeeld is en in werkelijkheid niet bestaat. De ernst van het ziektebeeld wordt gebagatelliseerd en het slachtoffer, dat een ongeval is overkomen waar hij of zij zelf niet om heeft gevraagd en dat is veroorzaakt door een ander, lijkt te worden beschouwd als een simulant. Uiteraard zijn er gevallen waarbij er sprake is van simulatie, aggravatie en secundaire ziektewinst, maar het vóórkomen daarvan is beslist niet anders dan bij welk ander ziektebeeld. In tegenstelling tot hetgeen wordt gesuggereerd, zijn whiplash(gerelateerde) klachten als ziektebeeld al sinds 1928 als zodanig benoemd.1 2

Het presenteren van 2 gevallen waarbij conclusies en aanbevelingen gegeneraliseerd worden naar de hele populatie, is een statistisch niet verantwoorde methode. Essentiële gegevens ontbreken, bijvoorbeeld over de delta-v, het (juiste) gebruik van hoofdsteunen en de bij het ongeval betrokken type auto's.

De opvatting dat whiplashgerelateerde klachten uitsluitend gedragsmatig bepaald zijn en dat er geen medische afwijkingen aantoonbaar zijn, gaat voorbij aan de bevindingen in de literatuur, alsook aan de praktijk, waarbij wel degelijk objectiveerbare afwijkingen worden beschreven.

Dat de klachten worden onderhouden door een letselschadeclaim behoeft bijstelling. Het zijn vaak verzekeringsmaatschappijen zelf die de afwikkeling van de zaak bewust traineren of geen aansprakelijkheid willen aanvaarden. Ten onrechte wordt vaak verwezen of gezocht naar preëxistente klachten, terwijl in de meeste gevallen de klachten en verschijnselen zich pas openbaarden in aansluiting op het ongeval bij tevoren gezonde personen. Een slachtoffer meldt zich na een aanrijding bij een Spoedeisende Eerste Hulp of huisarts voor een behandeling en niet voor het starten van een letselschadeprocedure, men wil immers verlost worden van zijn klachten. Dat het dan uiteindelijk toch tot een slepende procedure komt, is voor een groot deel te wijten aan de opstelling van de verzekeringsmaatschappij.

Dat de veroorzakers van de aanrijding niet worden gezien door de verzekeringsmaatschappij kan eenvoudig verklaard worden: een veroorzaker van een ongeval kan geen claim indienen bij de verzekeringsmaatschappij. Ook de aard van het trauma bij de veroorzaker is veelal een andere dan bij het slachtoffer. De populatie die uiteindelijk bij de verzekeringsmaatschappij terechtkomt, vormt slechts het topje van de ijsberg, namelijk alleen de groep met langdurige, blijvende klachten. Deze populatie is statistisch niet representatief en conclusies zijn niet te generaliseren.

Ook de vergelijking met de ‘railway spine’ gaat mank.3 Dat deze aandoening uit de 19e eeuw is verdwenen, is niet het gevolg geweest van de opstelling van verzekeringsmaatschappijen, die toen – net als bij de whiplash nu – stelden dat deze aandoening niet bestond, maar van het overstappen van de trein op de auto als transportmiddel en van de verbetering in koppelingsmethoden tussen treinstellen. Het is overigens te hopen dat het met de whiplash in de toekomst net zo zal gaan, door nieuwe, andersoortige transporttechnieken en door verbeterde veiligheidsmaatregelen.