Het post-'whiplash'-syndroom

Amsterdam, februari 1991,

Met veel belangstelling heb ik het artikel van Kortbeek gelezen (1991;264-7).

Bij de hulpverlening wordt gesteld: ‘De nadruk dient erop te liggen dat de patiënt vooral zichzelf moet behandelen in plaats van zich te laten behandelen’, en wordt ‘een individueel aangepast oefenprogramma met instructie inzake houding en beweging’ aanbevolen.

Zonder af te willen doen aan de fysiotherapeut in de rol van bewegingstherapeut, verdient de hier geadviseerde methode van hulpverlening, eerst en vooral gekwalificeerd te worden als oefentherapie Mensendieck.

's-Gravenhage, februari 1991,

Met belangstelling heb ik de artikelen van de collegae Kortbeek en Van Wijngaarden gelezen (1991; 264-7 en 1991; 279-83). Graag zou ik nog het volgende willen opmerken.

Na in het medisch circuit als niet te helpen (geen afwijkingen) of als psychosociaal bestempeld te zijn, belanden veel patiënten met het ‘whiplash’-syndroom bij een orthomanueel geneeskundige. Op 14 december 1990 promoveerden de collegae Keizer en Albers tot doctor met het proefschrift ‘Een onderzoek naar de waarde van orthomanuele geneeskunde’. Aan pagina 141 ontleen ik de volgende tabel over de resultaten van orthomanuele behandeling bij 116 patiënten met nekpijn.

Deze uitkomsten zijn niet verbazingwekkend. De orthomanuele geneeskunde ontleent haar diagnosen in de eerste plaats aan een uiterst nauwkeurige inspectie en palpatie van het lichaam. Bij vele whiplash-patiënten waren op de röntgenfoto's geen afwijkingen te vinden, terwijl op twee, meter afstand de afwijkingen aan de nek zichtbaar waren. De vele ingenieuze chemische, elektro- en röntgenologische technieken waarvan de uitkomsten op tweedimensionale velletjes op ons bureau neerdalen, kunnen nooit het onderzoek aan het driedimensionale lichaam vervangen, wel aanvullen. Wij zijn natuurlijk bereid te zamen met beide collegae een aantal uitzichtloze patiënten te bekijken c.q. te behandelen.

Het post-whiplash-syndroom is niet geheel volledig vermeld: enige decennia na het accident kan een uiterst hinderlijke tremor c.q. chronische beweging van hoofd en nek ontstaan die verdwijnt in de slaap zonder dat andere symptomen van de ziekte van Parkinson optreden.

Eindhoven, maart 1991,

Wij zijn professor Jongkees erkentelijk voor zijn bemoedigende reactie. Zijn artikel, tien jaar geleden verschenen, heeft zeker bijgedragen tot de belangstelling voor het onderwerp.1

Collega Hoenderdaal vraagt de aandacht voor training van patiënten met chronische klachten in een revalidatiecentrum. Er zijn verscheidene punten van overeenkomst tusssen patiënten met chronische klachten na een distorsie van de nek en na een distorsie van andere lichaamsdelen. Op het gunstige effect van operante behandeling in een revalidatiecentrum is onlangs in dit tijdschrift gewezen.2

Uit de proeven van Ommaya en Gennarelli is bekend dat inderdaad bloedingen binnen de schedel kunnen ontstaan en zelfs de schedel geheel van de halswervelkolom kan worden losgerukt, als het inwerkend geweld groot genoeg is.3 Bij onze (geselecteerde) patiënten bestond geen enkel teken van bloeding in de hersenstam of in het cerebrum. Overigens is bij proeven met gezonde vrijwilligers gebleken dat zelfs een botsing bij 60 km/u (vertraging gemiddeld 11g) niet tot blijvende klachten leidde.4 Verschillende auteurs onderzochten de psychologische gevolgen van een ‘whiplash’-ongeval.56 Voor zover daartoe aanleiding bestaat, worden ook onze patiënten door een psycholoog onderzocht. Terecht heeft Van Zomeren gesteld ‘dat zwakke prestaties op neuro-psychologische tests nog niet bewijzend zijn voor cerebrale stoornissen’.7

Hoenderdaal geeft een te eenzijdige weergave van onze opvatting over de pathogenese van het post-whiplash-syndroom. Verschillende factoren kunnen tegelijkertijd of na elkaar het voortbestaan van de klachten bepalen. In het concrete geval moet worden nagegaan wat het aandeel is van de verschillende factoren. Evenals Delank deed in een recent artikel,8 hebben wij de betekenis van psychosociale factoren benadrukt, zonder daardoor andere factoren uit te sluiten.

Collega Verhey maakt fundamentele opmerkingen, met de strekking waarvan wij het van harte eens zijn. Inderdaad is een geïntegreerde benadering nodig, die wel lichamelijke, psychische en sociale aspecten onderscheidt, maar deze als elkaar veronderstellend en bepalend blijft zien. Wij hebben daarom geschreven dat dit multifunctioneel bepaalde pijnsyndroom niet kan worden begrepen met uitsluitend somatische of uitsluitend psychosociale begrippen. Terecht vermeldt Verhey dat verscheidene afwijkende resultaten bij neuropsychologisch onderzoek niet specifiek zijn voor een traumatische hersenbeschadiging. Hij noemt ook een depressie als mogelijke oorzaak. Het is van belang niet alleen neuropsychologisch onderzoek te doen, maar ook zicht te krijgen op de persoonlijkheid als geheel, de ontwikkelingsgang en de actuele situatie van de getroffene. Het gaat niet om ofwel somatische ofwel psychosociale vicieuze cirkels; de somatische en de psychosociale cirkels interfereren met elkaar. Het is dan ook niet juist aan de patiënt te zeggen ‘dat het allemaal psychisch is’, evenmin als een chronisch pijnsyndroom ‘puur somatisch’ zou kunnen zijn. Een post-whiplash-syndroom ontwikkelt zich in lange tijd, onder invloed van vele condities, bij iedere patiënt op zijn eigen wijze.

De door mw.Meijst onder de aandacht gebrachte oefentherapie Mensendieck is inderdaad één van de therapeutische mogelijkheden, mits geïntegreerd in de totale begeleiding door de huisarts en binnen de beschreven doelstelling.

Collega Sickesz pleit voor de toepassing van orthomanuele geneeskunde bij nekpijn en claimt de superioriteit van het schattende oog en de tastende vinger boven het standaardonderzoek, mits men op orthomanuele wijze te werk gaat en interpreteert. Om te overtuigen, zou zij de veronderstelde afwijkingen ook voor anderen waarneembaar moeten aantonen en vervolgens laten zien dat deze na orthomanipulatie zijn verdwenen. Dat patiënten aandringen op (herhaling van) zo'n behandeling is geen bewijs.

Amsterdam, februari 1991,

Van Wijngaarden geeft een goed overzicht van zijn ervaringen met patiënten met het post-‘whiplash’-syndroom (1991;279-83). Ten aanzien van zijn passage over interpretaties van de bevindingen bij vestibulair onderzoek ontbreekt helaas een goede onderbouw. Dat betrouwbare onderzoekingen bij controlegroepen niet voorhanden zijn, berust op een misvatting, daar de grenzen tussen pathologisch en normaal reeds decennia bekend zijn. De opmerking dat in de literatuur de betekenis van nystagmografie bij nekpijn als omstreden wordt beschouwd, berust op een hoofdstuk in het boek van Baloh,1 in welk hoofdstuk slechts naar artikelen wordt verwezen die meer dan 17 jaar geleden gepubliceerd zijn.

Recentere artikelen hebben het vestibulaire onderzoek een veel grotere betekenis gegeven bij de beoordeling van restverschijnselen bij patiënten na een acceleratietrauma van de nek.2-4 Het is te betreuren dat deze informatie aan de aandacht van de auteur is ontsnapt.

Amsterdam, maart 1991,

Als wij ervan uitgaan dat de bevindingen van Oosterveld en Kortschot bij een volledig ongestoorde functie van het vestibulo-oculaire systeem niet voorkomen (hetgeen niet in tegenspraak is met mijn artikel), dient de vraag beantwoord te worden of deze abnormaliteiten ook kunnen optreden bij andere pathologische toestanden dan het ‘whiplash’-letsel, die in de bevolking als geheel voorkomen. Men hoeft daarvoor niet honderden ongeselecteerde personen in verschillende leeftijdsklassen te onderzoeken. Men kan zich beperken tot bepaalde ziekten of klachtenpatronen. Zo staat in het door de inzenders geciteerde artikel van Hildingson et al.1 vermeld dat de door hen waargenomen oogbewegingsstoornissen niet voorkwamen bij een groep gezonde proefpersonen, maar wel gevonden zijn bij fibromyalgie. Dit wijst al op aspecificiteit.

Bij het post-whiplash-syndroom (wellicht ook bij fibromyalgie?) bestaan de door Kortbeek (1991;264-7) aangegeven psychosomatische cirkelgangen met de daarmee gepaard gaande abnormale continue aanspanning van de cervicale musculatuur. Het zou zeer wel kunnen zijn dat de door Oosterveld gevonden afwijkingen berusten op een door deze spierspanning teweeggebrachte verstoring van de proprioceptieve informatie uit de nek en de centrale verwerking daarvan en dat ze dus niet voortkomen uit een door het whiplash-letsel zelf veroorzaakte beschadiging. Deze veronderstelling past goed bij het door de inzenders geciteerde artikel van Hinoki,2 waarin overigens in het geheel geen onderzoekingen met controlegroepen worden genoemd. De juistheid van de hypothese kan worden nagegaan door een groep patiënten met het post-whiplash-syndroom te vergelijken met een groep van de in mijn artikel genoemde patiënten, die dezelfde klachten hebben als de whiplash-patiënten, maar niet getroffen zijn door een nekletsel (‘whiplash sine whiplash’). De genoemde abnormale spierspanningen kunnen geacht worden in die controlegroep in dezelfde mate voor te komen als in de whiplash-groep.