Het belang van zorgvuldige transitie van zorg voor patiënten met het syndroom van Turner

Nijmegen, juli 2007,

In de bijdragen van collega’s De Muinck Keizer-Schrama (2007:1612-5), Freriks et al. (2007:1616-22) en Broekhuijsen-van Henten en De Vroede (2007:1630-4) blijft de noodzakelijke extra zorg vanwege het gehoor voor patiënten met het syndroom van Turner weliswaar niet onvermeld, maar wordt die volgens ons wel onderbelicht.

Broekhuijsen-van Henten en De Vroede berichten over hun resultaten van een follow-up van volwassen vrouwen met het syndroom van Turner in een Utrechtse cohort. Vragenlijsten werden verstuurd naar 51 volwassen patiënten. Geconcludeerd wordt dat de medische zorg rondom deze patiëntengroep in Utrecht suboptimaal was en dat met name de cardiovasculaire risicofactoren onderbelicht bleven. De auteurs melden dat de patiënten medische hulp zochten vanwege een zwangerschapswens, menstruatieklachten en andere niet zeer relevante gezondheidszaken. Wij vinden het opmerkelijk dat de auteurs de zintuiglijke functies en in het bijzonder het gehoor zo onderbelicht laten, terwijl veel andere somatische problemen wél besproken worden. Alleen in een tabel wordt vermeld, dat het aantal patiënten met een gehoorstoornis in hun studie en in de gerefereerde literatuur toch nog 30% is en dat in een multidisciplinair team voor turnerpatiënten met een kno-arts als teamlid protocollair elke 3 à 5 jaar een audiometrische vervolgcontrole gewenst is.

Anderson et al. waren in 1969 onder de eersten die in een grote groep patiënten de samenhang tussen gehoorverlies en onderliggende oorziekten en het turnersyndroom bestudeerden.1 Meer recent kreeg deze samenhang bijzondere aandacht in de endocrinologische en otologische-audiologische literatuur.2 3 Hoewel de frequent voorkomende gehoorverliezen bij patiënten met het turnersyndroom niet levensbedreigend zijn, kunnen ze niet genegeerd worden.4

Een conductief gehoorverlies wordt bij 40% van de jongere turnerpatiënten gezien (otitis media met effusie en chronische otitis media al of niet met cholesteatoomvorming), met als gevolg duurzaam kleinere of grote geleidingsverliezen. Wanneer een operatieve sanering vanwege een cholesteatoom nodig is, eindigt deze veelal vanwege de moeizame anatomische verhoudingen in een radicale operatie, waarbij de mastoïdholte bij de uitwendige gehoorgang wordt betrokken. Dit leidt onvermijdelijk tot een (mogelijk dan nog eenzijdige) slechthorendheid op dat oor, waarbij de aanpassing met een conventioneel luchtgeleidingshoortoestel op den duur vaak problematisch wordt, omdat otorroe wordt uitgelokt. Op zich is bij grote eenzijdige geleidingsverliezen de aanpassing van een luchtgeleidingshoortoestel al geen succes.

Tijdens de jonge volwassenheid en de volwassenheid treedt bij veel turnerpatiënten naast het mogelijk nog aanwezige geleidingsverlies ook een progressieve perceptieve slechthorendheid op. Dit was circa 35% in een Zweedse groep van 325 turnerpatiënten (leeftijd: 4-68 jaar); het verlies nam toe van gemiddeld 20 dB (4-15-jarigen) naar gemiddeld 45 dB (35-68-jarigen).5 Andere studies naar het gehoor bij turnerpatiënten wijzen in dezelfde richting. Een Vlaams-Nederlandse studie wijst bovendien op de communicatieve problemen bij deze patiëntengroep, met name op het gebied van spreek- en taalvaardigheid.6 Andere leervaardigheidsproblemen worden ook gemeld. Reden temeer om omwille van de ontwikkeling en het duurzaam goed communicatief functioneren van deze patiënten gericht te werken aan het behouden van een optimale middenoorfunctie en aan een optimale gehoorrevalidatie. Uit eigen ervaring weten wij dat bij een klein deel van de volwassen turnerpatiënten de gehoorsituatie met grote geleidingsverliezen, grote binnenoorverliezen en een neiging tot otorroe in radicaalholten op termijn problematisch wordt. Dergelijke patiënten hebben daarom vanaf het begin een optimale geavanceerde oorheelkundige zorg nodig. Via multidisciplinaire teams zou die tijdig gerealiseerd kunnen worden. Men moet een chirurgische radicale ingreep vanwege een chronische oorontsteking zien te voorkomen. In plaats daarvan kan een gesloten techniek worden uitgevoerd, waarbij een anatomisch intacte gehoorgang en een normale stand van het trommelvlies behouden kunnen blijven. Al met al zijn er voldoende gronden om otologische en audiologische zorg al onderdeel te laten zijn van de (jaarlijkse) multidisciplinaire zorg op de kinderleeftijd bij deze bijzondere groep patiënten. Later, op volwassen leeftijd, moet men deze zorg blijven geven.

Utrecht, augustus 2007,

Collega Cremers bespreekt in zijn brief de optimalisering van de otologische zorg van patiënten met het turnersyndroom. Met name in de door ons uitgevoerde enquête zou de gehoorproblematiek onderbelicht zijn gebleven.

Wij zijn het met hem eens dat wij de nadruk legden op somatische stoornissen en minder op zintuiglijke. Overigens merken wij op dat het turnersyndroom behalve met gehoorproblemen ook met oogproblematiek (kleurblindheid, strabismus, verziendheid) en orthodontische afwijkingen (betreffende tandontwikkeling en -samenstelling) gepaard kan gaan, aspecten die in onze studie helemaal niet aan bod kwamen.1 Onze enquête bevatte vragen over het gehoor, maar de verkregen antwoorden waren niet altijd helder. Omdat afgesproken was dat de ondervraagden niet opnieuw door ons gecontacteerd zouden worden, konden de gegevens niet worden aangevuld. Een deel van de gegevens is verwerkt in tabel 1. Samen met aanvullende gegevens staven ze inderdaad de bezorgdheid van Cremers: 27 van de 38 vrouwen (15 in de groep van 17-25 jaar en 12 in de groep van 26-42 jaar) vermelden ‘ooit’ een gehoorcontrole gehad te hebben. Bij 12 van hen werd gehoorverlies gevonden (zie tabel 1), bij 4 in de oudere en bij 8 in de jongere groep. Er werden 10 vrouwen, onder wie de 8 met gehoorverlies, nog regelmatig gecontroleerd, maar details ontbreken over de frequentie van controle en de ernst van het gehoorprobleem. Waarom 11 van de 38 vrouwen nooit gecontroleerd werden, konden wij niet achterhalen.

De kinderartsen, inclusief de Nederlandse, zijn zich terdege bewust van de otologische problematiek, zoals onder meer blijkt uit de bijdrage van Dhooghe et al. in het themanummer over turnersyndroom van het Tijdschrift voor Kindergeneeskunde.2 Zoals ook speciaal vermeld in de bijdrage van De Muinck Keizer-Schrama (2007:1612-5), adviseert de sectie Kinderendocrinologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde een jaarlijks consult bij de kno-arts en een audiogram bij diagnose en nadien op indicatie. Bij volwassenen adviseert Conway ‘regelmatige’ kno-controles en per 3 à 5 jaar een audiogram.3 In een recent consensusstuk wordt behalve de jaarlijkse controles voor turnerpatiënten met gehoorverlies ook voor de patiënten zonder gehoorverlies eenmaal per 2 à 3 jaar kno-controle expliciet geadviseerd.1

Groningen, augustus 2007,

In de artikelen van collegae De Muinck Keizer-Schrama (2007:1612-5), Freriks et al. (2007:1616-22) en Broekhuijsen-van Henten en De Vroede (2007:1630-4) wordt niet duidelijk gemaakt dat een gedegen literatuuronderbouwing voor de verschillende follow-upadviezen grotendeels ontbreekt. De onlangs gepubliceerde consensusverklaring van de studiegroep Turner-syndroom vermeldt expliciet dat er zeer weinig onderzoeken zijn van voldoende kwaliteit die als basis kunnen dienen voor evidence-based praktijkrichtlijnen, en dat de geformuleerde aanbevelingen hoofdzakelijk de opinie van deskundigen weergeven op grond van de best beschikbare informatie.1 Morbiditeitsgegevens van patiënten met het syndroom van Turner zijn ontleend aan patiëntengroepen en cohortonderzoeken, waarbij al dan niet een vergelijking is gemaakt met een controlegroep zonder turnersyndroom. Bij de interpretatie van deze onderzoeksresultaten dient rekening te worden gehouden met een aantal verstorende effecten, zoals publicatiebias (een positief verband met een bepaalde afwijking zal eerder worden gepubliceerd dan de bevinding dat er geen verband is), verificatiebias (patiënten met het syndroom van Turner hebben een grotere kans te worden blootgesteld aan diagnostisch onderzoek dan controlepersonen) en selectiebias (vrouwen met een minder duidelijk fenotype worden vaker niet herkend of krijgen een minder intensieve medische begeleiding). In werkelijkheid zal hierdoor de frequentie van een aantal aandoeningen bij patiënten met het turnersyndroom waarschijnlijk lager zijn dan tot dusverre in de literatuur is gerapporteerd.

Freriks et al. beweren in tabel 1 dat gegevens over de prevalentie van coeliakie bij het syndroom van Turner ontbreken. Er zijn echter meerdere onderzoeken die een verhoogd risico op coeliakie beschrijven. In een Italiaanse multicentrische studie (n = 389) werden patiënten met dit syndroom getest op de aanwezigheid van IgA-antigliadine en/of anti-endomysiumantistoffen, waarna, bij positief serologisch onderzoek, dunnedarmbiopten werden afgenomen.2 Op deze wijze werd bij 6% van hen coeliakie vastgesteld. Enkele kleinere studies met een vergelijkbare onderzoeksopzet vonden een frequentie van 2-5%.3 4 Gegevens over het vóórkomen van coeliakie bij het syndroom van Turner in Nederland ontbreken; de prevalentie onder de Nederlandse bevolking wordt geschat op circa 0,4%.5

In reactie op Broekhuijsen-van Henten en De Vroede willen wij nog toevoegen dat het Universitair Medisch Centrum Groningen sinds 2006 eveneens beschikt over een multidisciplinaire turnerpolikliniek voor volwassenen. Met naar schatting 3000 patiënten in Nederland zal het huidige aantal van 3 centra niet toereikend zijn. Uitbreiding van het aantal multidisciplinaire turnerpoliklinieken is dus gewenst, waarbij onzes inziens de universitaire medische centra het voortouw dienen te nemen. Bundeling van ervaring en onderzoek zal ongetwijfeld onze kennis vergroten en kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van effectieve preventie- en behandelingsstrategieën voor de diverse problemen die zich bij volwassen vrouwen met het turnersyndroom kunnen manifesteren.

Utrecht, augustus 2007,

De door de collega Kerstens et al. gemaakte kanttekening over de literatuuronderbouwing van de richtlijnen voor het turnersyndroom verdient onzes inziens enige nuancering. Het klopt dat het door de collega’s geciteerde consensusstuk van Bondy,1 gepubliceerd in de rubriek ‘Clinical practice guideline’, vermeldt dat er weinig turnerstudies zijn die voor ‘evidence-based aanbevelingen’ in aanmerking komen. Daarom formuleert het consensusstuk aanbevelingen die zijn gebaseerd op recente peer-reviewed wetenschappelijke publicaties. Het is dus onterecht te stellen dat ‘een gedegen literatuuronderbouwing’ voor de follow-upadviezen ontbreekt.

Wij zijn het met Kerstens et al. niet eens dat de morbiditeit die samenhangt met het turnersyndroom in werkelijkheid lager ligt dan gerapporteerd in de literatuur. Wij ontkennen niet dat publicatiebias tot een overschatting zou kunnen leiden, maar dit geldt niet voor selectiebias en verificatiebias. Het klopt dat vrouwen met een minder duidelijk fenotype vaker niet herkend worden en dus minder intensieve medische behandeling krijgen, maar dit leidt onzes inziens eerder tot een onderschatting van de morbiditeitsfrequentie. De stelling dat patiënten met het syndroom van Turner een grotere kans hebben te worden blootgesteld aan diagnostisch onderzoek (verificatiebias) wordt door de literatuur en onze eigen studie niet ondersteund.

Wij danken de collega’s voor de aanvulling over de prevalentie van coeliakie bij het syndroom van Turner en eveneens voor de vermelding van het bestaan van een multidisciplinaire turnerpolikliniek in Groningen. Wij zijn het helemaal eens met hun conclusie dat uitbreiding van het aantal multidisciplinaire turnerpoliklinieken gewenst is.