Zie ook de artikelen op bl. 433, 437, 450, en 454.
Dames en Heren,
Dat er na splenectomie een toegenomen kans is op een (vaak levensbedreigende) sepsis is reeds bekend sedert de jaren vijftig van de vorige eeuw. Het gevaar betreft hier vooral infecties met gekapselde micro-organismen zoals pneumokokken, meningokokken, Haemophilus influenzae type b en in zeldzame gevallen, vooral na hondenbeten, infecties met Capnocytophagia canimorsus. Ook infecties met intra-erytrocytaire parasieten, zoals malaria, verlopen ernstiger bij deze patiënten. De absolute kans dat een volwassen patiënt zonder milt in de loop van het leven een levensbedreigende sepsis krijgt, is 1-2.1 2 Het risico is ongeveer 25 maal zo hoog als bij patiënten met een milt en de kans op sterfte is zelfs 75 maal zo hoog.3 De kans op overweldigende infecties na splenectomie is overigens het grootst bij zuigelingen en peuters van 6-24 maanden oud.4…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Splenectomie en pneumokokkenvaccinatie
Leiden, maart 2003,
De fulminant verlopende infecties na splenectomie en bij functionele asplenie en het belang van profylactische maatregelen zoals antibiotische profylaxe en vaccinatie werden besproken in de artikelen van Van Dijk et al. (2003:425-8), Jonkers en Boersma (2003:437-41), De Vries et al. (2003:450-4) en Visser et al. (2003:454-6). Hoewel het ziektebeeld en deze aanbevelingen in grote lijnen bij de artsen in Nederland bekend zijn, blijken de maatregelen mondjesmaat en vaak slechts gedeeltelijk te worden geïmplementeerd.
Omdat gerandomiseerde trials naar de effectiviteit van de antibiotische profylaxe en de diverse vaccinaties ontbreken, is het niet mogelijk om ‘evidence-based’ richtlijnen op te stellen. Voor de Boerhaavecursus ‘Vorderingen en praktijk’ voor huisartsen in december 2002 hebben wij, gebaseerd op onderbouwde aanbevelingen in de literatuur, een protocol opgesteld. Bij het opstellen van de richtlijnen hebben wij ons laten leiden door de praktische uitvoerbaarheid in de eerste lijn. De richtlijnen met een checklist voor artsen en een informatiefolder voor patiënten zijn te vinden op de website van de Boerhaavecursus waarvan ze gratis te downloaden zijn (www.boerhaave-commissie.nl/syllabus).
De aanbevelingen in de artikelen in het Tijdschrift en die van ons tonen verschillen in (a) de dosering en de duur van de antibiotische profylaxe na splenectomie, (b) de keuze van de antibiotica ‘op zak’, (c) de keuze voor alleen het 23-valente pneumokokkenpolysacharidevaccin (PS-23) of het 7-valente conjugaatvaccin (PVC-7) te combineren met PS-23, en (d) hoe vaak de vaccinaties herhaald moeten worden. Voor de verschillende schema's is in literatuur steun te vinden. Door het ontbreken van bewijzen voor het ene dan wel het andere schema komen de auteurs van de artikelen en wij tot verschillende aanbevelingen. Het feit evenwel dat de noodzaak van preventieve maatregelen nadrukkelijk onder de aandacht van alle artsen in Nederland wordt gebracht, is van groot belang. Wel zijn wij van mening dat uniforme landelijke richtlijnen de duidelijkheid, en zo ook de implementatie, van de aanbevelingen ten goede zal komen. Dat in één nummer van het Tijdschrift tegenstrijdige, of op zijn minst verschillende, aanbevelingen staan, onderstreept het belang van deze consensus.
Splenectomie en pneumokokkenvaccinatie
Amsterdam, april 2003,
Wij ondersteunen het pleidooi van de collegae Kroon en Van Dissel voor het opstellen van uniforme richtlijnen. Wij kunnen ons volledig vinden in de relevante passages van de door de auteurs aangehaalde richtlijn, inclusief het advies om na 5 jaar te revaccineren met PS-23. Hoewel de literatuur ook op dit punt geen duidelijk houvast biedt, is dit op grond van de te verwachten afname van antistofspiegels in de tijd een te verdedigen maatregel.
Splenectomie en pneumokokkenvaccinatie
Utrecht, april 2003,
Onvoldoende implementatie van de richtlijnen voor patiënten met (functionele) asplenie en de soms dramatische gevolgen daarvan waren voor ons de reden om deze richtlijnen nogmaals onder de aandacht van de Nederlandse arts te brengen. Richtlijnen blijken van land tot land te verschillen (bijvoorbeeld in het advies tot welke leeftijd antibiotische profylaxe gegeven dient te worden) en ook in Nederland circuleren werkboeken, ziekenhuisprotocollen, symposiumaanbevelingen en internetrichtlijnen die niet volledig met elkaar overeenkomen. Terecht wijzen Kroon en Van Dissel op het feit dat gebrek aan bewijs in de literatuur voor de verschillende schema's debet is aan deze niet-identieke aanbevelingen. In de beschouwing van onze casuïstische mededeling (2003:454-6) hebben wij dat ook zo goed mogelijk proberen te benadrukken. Wij delen hun mening dat naast herhaalde aandacht in de literatuur uniformiteit van de richtlijnen binnen Nederland de implementatie van de aanbevelingen ten goede zal komen.
Splenectomie en pneumokokkenvaccinatie
Groningen, april 2003,
Wij zijn het eens met de reactie van de collegae Kroon en Van Dissel over postsplenectomiepatiënten met pneumokokkeninfectie. Het is inderdaad ongelukkig dat er discrepanties bestaan tussen de verschillende adviezen; natuurlijk moet er één advies zijn dat door de huisartsen kan worden nageleefd.
Terecht wijzen zij erop dat een advies enigszins arbitrair is, omdat goed bewijs voor het ene of andere protocol op basis van klinisch wetenschappelijk onderzoek ontbreekt. Dat moet intussen niet leiden tot een ‘laissez faire’-beleid, en als een protocol of richtlijn ertoe bijdraagt om dit te voorkomen, dan juichen wij hun voorstel van harte toe. Onze patiëntengeschiedenissen illustreren immers dat door het ontbreken van een protocol postsplenectomiepatiënten vaak uiteindelijk helemaal geen beschermende vaccinaties en/of vroege behandeling krijgen.