Galstenen na forse gewichtsreductie en aanbevelingen ter preventie

Dordrecht, maart 2004,

Mijnhout et al. (2004:174-7) beschrijven de ziektegeschiedenissen van twee jonge vrouwen die zich presenteren met symptomatisch galsteenlijden na fors gewichtsverlies. Uit literatuurgegevens blijkt dat dit geen op zichzelf staande gevallen zijn. Zoals verwacht mocht worden, is de literatuur overwegend van Noord-Amerikaanse oorsprong, waarbij dan de vraag rijst of deze gegevens zonder meer geëxtrapoleerd kunnen worden naar de Europese (en Nederlandse) situatie.

Sinds 1993 worden in het Albert Schweitzer ziekenhuis mensen met morbide obesitas, dat wil zeggen met ‘body mass index’ (BMI) > 40 kg/m2 of met BMI > 35 kg/m2 en comorbiditeit, behandeld door middel van plaatsing van een maagband. Recent werden 120 behandelde patiënten (110 vrouwen, gemiddelde leeftijd: 43 jaar, uitersten: 25-64 jaar) teruggezien voor follow-uponderzoek (gegevens nog niet gepubliceerd).

Hun gemiddelde preoperatieve gewicht bedroeg 130 kg met een gemiddelde BMI van 45 kg/m2. In de periode na de maagbandplaatsing verloren zij gemiddeld 41 kg, hetgeen overeenkomt met een afname van 32% ten opzichte van het uitgangsgewicht. Geen van de patiënten werd behandeld met ursodeoxycholzuur. Van de 120 patiënten hadden er 16 (13%) reeds voor de maagbandplaatsing een cholecystectomie ondergaan. In de periode tussen de maagbandplaatsing en het moment van follow-up werd bij nog eens 5 patiënten een cholecystectomie verricht wegens symptomatisch galsteenlijden (respectievelijk 15, 15, 22, 60 en 73 maanden na de maagbandplaatsing). Bij 98 patiënten werd met transabdominale echografie van de galblaas de aanwezigheid van galstenen geëvalueerd (1 patiënt weigerde het onderzoek). Er bleek bij 26 patiënten (27%) cholelithiasis te bestaan. Slechts 1 van hen rapporteerde klachten passend bij galsteenlijden en onderging aansluitend een cholecystectomie. De prevalentie van galstenen na fors gewichtsverlies ten gevolge van bariatrische chirurgie bedroeg in onze populatie dus 30% (31 van de 103 patiënten).

De literatuur vermeldt een prevalentie van 40% van galstenen na bariatrische chirurgie, waarbij opgemerkt moet worden dat dit cijfer kan verschillen tussen de verschillende vormen van chirurgie.1 Opvallend was dat in onze groep slechts 6 van de 31 patiënten (19%) met cholecystolithiasis na maagbandplaatsing symptomen hadden die pasten bij galsteenlijden gedurende de onderzochte periode tot maximaal 8,5 jaar (gemiddeld: 4,6; uitersten: 1,5-8,5 jaar) na de maagbandplaatsing. De literatuur vermeldt een incidentie van 30-40% symptomatisch galsteenlijden.1

De toenemende aandacht voor ernstig overgewicht en de behandeling ervan zal zeker leiden tot meer gegevens betreffende de incidentie en de prevalentie van galstenen na fors gewichtsverlies in de Europese en Nederlandse situatie. Naar verwachting zal er dan ook meer duidelijkheid komen omtrent nut en noodzaak van preventie van dit negatieve effect van de behandeling van een in omvang toenemend probleem.

Amsterdam, maart 2004,

Wij danken collegae Kiewiet et al. voor hun waardevolle reactie en aanvullingen op ons artikel. De literatuur suggereert dat inname van ursodeoxycholzuur de incidentie van galstenen tijdens snelle gewichtsreductie kan reduceren met gemiddeld 90%. In de populatie van Kiewiet et al. zouden bij behandeling met ursodeoxycholzuur dus theoretisch geen 25, maar 2,5 van de 104 patiënten asymptomatische galstenen hebben gekregen (wanneer wij ervan uitgaan dat dit allemaal de-novogalstenen zijn). Voorzover bekend uit de literatuur wordt het risico op symptomatisch galsteenlijden zelfs met 100% gereduceerd door ursodeoxycholzuur. Dit zou betekenen dat mogelijk geen van de 6 patiënten symptomatisch galsteenlijden zou hebben gekregen met ursodeoxycholzuur. Hieruit valt af te leiden dat 4,5 patiënten gedurende 4-6 maanden met ursodeoxycholzuur behandeld moeten worden om bij 1 patiënt asymptomatisch galsteenlijden te voorkomen (absolute-risicoreductie (ARR): 0,22, ‘number needed to treat’ (NNT): 4,5) en 17 patiënten om bij 1 symptomatisch galsteenlijden te voorkomen (ARR: 0,06; NNT: 17). De toepassing van ursodeoxycholzuur in deze populatie lijkt dus klinisch relevante voordelen te hebben.

Kiewiet et al. geven aan dat slechts 6 van de 31 patiënten (19%) met galstenen symptomen kregen gedurende de onderzochte follow-upperiode, terwijl de literatuur een incidentie van 30-40% (gedurende de eerste 3-6 maanden) vermeldt. Een duidelijke verklaring hiervoor is niet direct aanwijsbaar. Er is ons inziens wel iets te zeggen voor het voorkómen van asymptomatisch galsteenlijden met een (tijdelijke) behandeling, want het risico over het gehele leven op het symptomatisch worden van galstenen zal waarschijnlijk hoger zijn dan het percentage patiënten dat symptomatisch wordt tijdens de (beperkte) follow-up van de studie.