Een patiënt met een mogelijk mirizzi-syndroom

Inleiding

In Nederland ondergaan jaarlijks circa 21.000 patiënten een cholecystectomie.1 Uit recente studies blijkt dat in 1,0-5,7% van de cholecystectomieën het een mirizzi-syndroom betreft.2-4 Dit syndroom kenmerkt zich door compressie van de ductus hepaticus communis of van de ductus choledochus door een galsteen die in de ductus cysticus of in de galblaashals beklemd is. De biliaire obstructie wordt vaak bevorderd door een begeleidend ontstekingsinfiltraat dat de ductus hepaticus communis of ductus choledochus omvat (figuur 1), dit wordt ook wel een type 1 mirizzi-syndroom genoemd. Bij type 2 mirizzi-syndroom is er sprake van een fistel tussen de galblaas en de galwegen door erosie van de ductus cysticus, wat uiteindelijk tot een doorgang leidt.5

Aan de hand van een casus willen wij illustreren dat de aanwezigheid van een maligniteit eerst uitgesloten dient te worden als een patiënt mogelijk het mirizzi-syndroom heeft.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 42-jarige vrouw, kwam op de Spoedeisende Hulp met sinds enkele weken bestaande klachten van vermoeidheid, misselijkheid en algehele malaise. Daarnaast had zij een drukgevoelig punt in epigastrio en ’s nachts kortdurende pijnaanvallen van ongeveer 30 s. Sinds een week had zij donkere urine, ontkleurde ontlasting en jeuk over haar hele lichaam. De voorgeschiedenis en familieanamnese waren niet bijdragend. Zij gebruikte alleen omeprazol, wat de huisarts voorgeschreven had in verband met haar pijnklachten in epigastrio.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke, icterische vrouw met veel krabeffecten over haar lichaam. Haar lichaamstemperatuur was 37,6 ˚C. De galblaas was bij onderzoek van het abdomen palpabel. Verder werden er geen bijzonderheden gevonden bij lichamelijk onderzoek.

Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): geconjugeerd bilirubine: 92 μmol/l (< 5); alkalisch fosfatase: 273 U/l (< 125); γGT: 886 U/l (< 35). De waarden van de transaminasen waren ook verhoogd: ASAT: 112 U/l (< 45); ALAT: 285 U/1 (< 40). De leukocytenconcentratie was niet verhoogd: 7,0 x 10⁹/l (4,0-10,0); het CRP was 30mg/l (< 10). Er werden geen andere afwijkende waarden in het laboratoriumonderzoek geconstateerd.

Bij echografie werden galstenen gezien, waarop, onder verdenking van choledochusstenen, een endoscopische retrograde cholangiopancreatogram (ERCP) werd verricht (figuur 2). Hierbij werd een stenose in de proximale ductus hepaticus gezien, waarvoor een stent werd geplaatst. Een CT-scan toonde het beeld van compressie van de ductus choledochus door een galsteen in de galblaashals. Andere afwijkingen werden niet op de CT-scan gezien. De CT-beelden werden multidisciplinair besproken door de radioloog, de maag-darm-leverarts en de chirurg.

Deze uitslag leek erop te wijzen dat er sprake was van het mirizzi-syndroom, veroorzaakt door een galsteen in de galblaashals. Aan de hand van deze diagnose werd er besloten tot een laparoscopische cholecystectomie. Tijdens de ingreep bleek de anatomie ernstig verstoord door ontsteking, waardoor er onvoldoende overzicht was. Er moest geconverteerd worden naar een open procedure. Ook na conversie lukte het niet goed om voldoende zicht te krijgen en werd een deel van de galblaas verwijderd. In de galblaashals werd geen steen, maar een vaste zwelling gevoeld en gezien. Aanvullend werd intra-operatieve echografie (in het operatieveld) verricht en werden biopten genomen, die bij vriescoupe-onderzoek een galblaascarcinoom aantoonden. De echografie liet uitbreiding van het proces via de ductus cysticus naar het ligamentum hepatoduodenale zien.

Na postoperatief overleg met een tertiair centrum bleek dat er geen curatieve behandelopties voor de patiënt meer waren, in verband met de peroperatief opgetreden tumor spill en de uitgebreide lokale metastasering.

Het postoperatieve herstel was ongestoord. Patiënte zag af van palliatieve chemotherapie, aangezien zij op dat moment geen klachten had. Op het moment van schrijven maakte zij het goed en had zij geen klachten.

Beschouwing

Het mirizzi-syndroom werd als eerst omschreven in 1948 door Pablo Luis Mirizzi (1893-1964), een Argentijnse chirurg.6 Patiënten met dit syndroom presenteren zich meestal met het trias van geelzucht, koorts en pijn rechtsboven in de buik. De belangrijkste bevindingen in het laboratoriumonderzoek zijn verhoogde waarden van het geconjugeerd bilirubine en van alkalisch fosfatase. Ook de waarden van het γGT en van de transaminasen kunnen verhoogd zijn.

Beeldende diagnostiek

Aanwezigheid van het mirizzi-syndroom kan het best worden beoordeeld met een CT-scan en een ERCP of MRI-cholangiopancreaticogram (MRCP).7,8 Figuur 2 laat een ERCP-opname zien van het mirizzi-syndroom, waarop obstructie van de proximale ductus hepaticus door een zwelling in de ductus cysticus te zien is. Het voordeel van het verrichten van een ERCP is dat er ook een stent geplaatst kan worden om de cholestase te behandelen en om het risico op schade aan de ductus choledochus bij een operatie te verminderen. Het nadeel van een ERCP is dat het een invasief onderzoek is, met de nodige complicaties.9 MRCP is minder invasief en kan het mirizzi-syndroom tevens nauwkeurig in beeld brengen. De CT-scan kan kenmerken van een eventuele maligniteit weergeven, zoals lymfadenopathie en levermetastasen.

Onze casus laat echter zien dat een foutieve interpretatie van de beeldende diagnostiek bij het mirizzi-syndroom snel gemaakt is. Daarom dient men bij een verdenking op dit syndroom altijd de mogelijke aanwezigheid van een galblaascarcinoom in het achterhoofd te houden.

Galblaascarcinoom

Enkele studies laten zien dat bij 5-28% van de patiënten bij wie op voorhand werd gedacht aan het mirizzi-syndroom, een galblaascarcinoom werd aangetroffen bij pathologisch onderzoek na de operatie (tabel 1).8,9 In de eerste studie hadden patiënten met een galblaascarcinoom een sterk verhoogde serumconcentratie van de tumormarker CA19.9.8 Bij een verdenking op het mirizzi-syndroom en een sterk verhoogd CA19.9-waarde valt het te overwegen peroperatief echografie en vriescoupe-onderzoek uit te voeren. Bij aanwezigheid van een galblaascarcinoom kan dan later een definitief behandelplan worden opgesteld, afhankelijk van het tumorstadium.

Behandeling

De behandeling van het mirizzi-syndroom kan bestaan uit een open of een laparoscopische cholecystectomie, ware het niet dat over het algemeen laparoscopische chirurgie wordt afgeraden wegens frequente aanwezigheid van veel adhesies en ontsteking. Bovendien is de anatomie vaak afwijkend, waardoor er een groter risico op gallekkage en schade aan de galwegen bestaat.10 Het is alléén verantwoord laparoscopisch te opereren, indien er uitgebreide diagnostiek is verricht met behulp van ERCP of MRCP en een CT-scan.10 Indien er gekozen is voor laparoscopische cholecystectomie en de procedure blijkt technisch lastig uit te voeren, dan is een subtotale cholecystectomie een optie. Hierbij wordt een deel van de galblaas verwijderd en een drain achtergelaten in de galblaashals.11

De behandeling van het galblaascarcinoom is recentelijk uitgebreid in het Tijdschrift besproken.12

Conclusie

De ziektegeschiedenis van de beschreven patiënt illustreert de noodzaak tot waakzaamheid bij patiënten met het mirizzi-syndroom. Het syndroom wordt veroorzaakt door galstenen, maar in 5-28% van de patiënten met deze klachten blijkt achteraf sprake te zijn van een galblaascarcinoom en niet het mirizzi-syndroom. Preoperatieve diagnostiek is van groot belang en kan het beste gedaan worden met MRCP of ERCP en een aanvullende CT-scan. Laparoscopische chirurgie is bij het mirizzi-syndroom alléén verantwoord indien er voldoende preoperatieve diagnostiek is verricht. Maar ook dan zal er rekening moeten worden gehouden met het hoge aantal conversies naar open cholecystectomie en de kans op aanwezigheid van een galblaascarcinoom en op galwegletsel. Het preoperatief uitsluiten van een galblaascarcinoom blijkt soms lastig. Peroperatieve echografie en vriescoupe-onderzoek bij een preoperatief verhoogde CA 19.9-waarde kan een nuttige aanvulling vormen.

Leerpunten

• Het mirizzi-syndroom kenmerkt zich door compressie van de ductus hepaticus communis of van de ductus choledochus door een galsteen in de ductus cysticus of galblaashals.

• Een patiënt met het mirizzi-syndroom meldt zich meestal met een trias van icterus, koorts en pijn rechtsboven in de buik.

• Bij laboratoriumonderzoek zijn het alkalisch fosfatase en bilirubine verhoogd.

• Laparoscopische chirurgie is alléén verantwoord wanneer er nauwkeurige peroperatieve diagnostiek is verricht door middel van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) of MRI-cholangiopancreaticografie (MRCP) en een CT-scan.

• Als het mirizzi-syndroom in de differentiaaldiagnose staat, moet er ook altijd gedacht worden aan een maligniteit.