Samenvatting
Een 40-jarige man, met sinds 2 maanden bestaande inspanningsgebonden angina pectoris, overleed in aansluiting op inspanningsonderzoek. Vóór het onderzoek waren er geen tekenen van onstabiele angina pectoris geweest. Het direct tevoren gemaakte ECG was geheel normaal. Het onderzoek werd gestaakt bij een belasting van slechts 120 Watt, wegens angineuze klachten zonder belangrijke ECG-veranderingen. Na het onderzoek ontstond shock met een verbreed QRS-complex en, echografisch, akinesie van vrijwel de gehele linker kamer. Onmiddellijke coronairangiografie toonde een afgesloten hoofdstam van de linker kransslagader aan. Alhoewel deze weer geopend kon worden, is patiënt overleden.
De risico's van en voorzorgen bij inspanningsonderzoek worden besproken. Inspanningsonderzoek bij patiënten met coronaire aandoeningen dient bij voorkeur te worden verricht in een ziekenhuis met een hartbewakingsafdeling.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 1990,
De collegae Nierop en Simoons wijzen er in hun casuïstische mededeling terecht nog eens op dat het verrichten van een inspannings-ECG bij een patiënt met angina pectoris niet geheel zonder risico's is, zelfs als er in rust een normaal basis-ECG bestaat (1990;130-3). In the Netherlands Journal of Cardiology bespreekt een aantal cardiologen, onder wie collega Simoons, nog eens de indicaties voor het verrichten van een inspannings-ECG.1 Bij de huidige patiënt was elders reeds het inspannings-ECG gemaakt waarop ischemische repolarisatiestoornissen waren gezien. Patiënt is daarna behandeld door middel van β-blokkade en later met calciumantagonisten.
Bij herhaling van het inspannings-ECG overleed de patiënt. Was de indicatie voor het herhalen wel correct? De auteurs verdedigen zich met de opmerking dat de verwijzende internist slechts summiere informatie gaf over het eerste inspanningsECG. In de ziektegeschiedenis wordt niet vermeld of de behandelende cardiologen om inzage van het inspannings-ECG en inzage van het eventueel vervolgend belastingsprotocol hebben gevraagd. Het lijkt aannemelijk dat dit in de status van de verwijzende internist aanwezig was, zodat indicatie voor de herhaling van het inspannings-ECG verviel.
De conclusie van hun artikel dekt mijns inziens niet de lading. Er wordt in gesteld dat een inspannings-onderzoek slechts in een ziekenhuis en niet in een huisartsenlaboratorium mag geschieden. Indien dit inspannings-ECG inderdaad op het Rotterdams Huisartsen Laboratorium zou zijn gemaakt, zou dit altijd ter inzage bereikbaar zijn geweest. Indien een huisartsenlaboratorium zich duidelijk houdt aan de door Simoons voorgestelde richtlijnen, is er geen reden voor een dergelijke conclusie.
Ascoop CAPL, Zeijl LGPM van, Pool J, Simoons ML. Cardiac exercise testing: indications, staffs, equipment, conduct and procedures. Neth J Cardiol 1989; 2: 63-72.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1990,
Inspanningsonderzoek wordt veelvuldig toegepast voor de diagnose van een coronaria-aandoening bij patiënten met (mogelijk) angineuze klachten, en voor functionele evaluatie van patiënten met een bekende coronaria-aandoening. Bij de patiënt wiens ziektegeschiedenis wij hebben beschreven, was deze diagnose reeds gesteld met een waarschijnlijkheid van ten minste 90%; immers de patiënt had typische angineuze klachten met repolarisatiestoornissen tijdens een eerder inspanningsonderzoek. De volgende vraag, waarmee patiënt naar ons was verwezen, is dan meestal of er een indicatie is voor coronairangiografie als voorbereiding op coronairangioplastiek dan wel coronaire bypasschirurgie. Coronairangiografie is geïndiceerd bij patiënten met persisterende onstabiele angina pectoris, en bij stabiele angina die onvoldoende reageert op medicamenteuze therapie. Bij de betreffende patiënt was sprake van een stabiele, inspanningsgebonden angina, en er was slechts één medicament, in lage dosering voorgeschreven. Aanvullende functionele informatie onder medicamenteuze behandeling was onzes inziens gewenst om zonder al te veel tijdverlies vast te stellen of er een indicatie was voor coronairangiografie. Achteraf gezien ware het natuurlijk beter geweest indien de patiënt direct was opgenomen, met spoed angiografie was verricht, en de patiënt aansluitend een coronaire bypassoperatie wegens hoofdstamstenose zou zijn aangeboden. De anamnese en bevindingen, zoals – in verkorte vorm – in het artikel weergegeven, gaven echter geen aanleiding tot een dergelijke benadering. Het eerste inspanningsonderzoek is telefonisch opgevraagd, maar niet tijdig door ons ontvangen. En nogmaals, herhaling van het inspanningsonderzoek was niet zozeer noodzakelijk om diagnostische redenen, dan wel voor functionele evaluatie, zoals hierboven aangegeven.
Wellicht is het goed erop te wijzen dat herhaald inspanningsonderzoek bij patiënten met stabiele angina pectoris veelvuldig wordt gebruikt voor het bestuderen van diverse vormen van medicamenteuze therapie. Tevens wordt inspanningsonderzoek door veel collegae gebruikt om de ontwikkeling van het ziektebeeld te volgen, bijvoorbeeld jaarlijks, bij patiënten met een bekende coronaria-aandoening.
Wij hebben erop willen wijzen dat, alhoewel het risico van inspanningsonderzoek laag is, onverwachte complicaties kunnen optreden. Bij personen zonder klachten kan dit onderzoek veilig worden verricht, bijvoorbeeld in het kader van een sportkeuring volgens de richtlijnen van de sportmedische adviescentra. Bij patiënten met klachten kunnen, zij het weinig frequent, levensbedreigende complicaties voorkomen. Alhoewel in het onderhavige geval directe invasieve therapie niet mocht baten, zijn wij van mening dat de veiligheid van de patiënt het beste gewaarborgd kan worden in een ziekenhuispolikliniek.
(Geen onderwerp)
Terneuzen, maart 1990,
Met belangstelling heb ik kennis genomen van de casuïstische mededeling van Nierop en Simoons (1990;130-3). De mededeling betreft de ziektegeschiedenis van een 40-jarige man, overleden na een herhaald inspanningsonderzoek als gevolg van de afsluiting van de hoofdstam van de (linker) coronaire arteria. In dit artikel wordt een aantal medische aspecten behandeld waarvan enkele mijns inziens nader belicht dienen te worden.
1. Deze patiënt werd verwezen door de internist naar de cardioloog voor ‘verder onderzoek’. ‘Een inspanningsonderzoek – verricht door de internist – was echter duidelijk pathologisch reeds bij 100 Watt met optreden van typische pijn’. Vanuit een klinisch oogpunt was er blijkbaar geen diagnostische reden om het inspanningsonderzoek te herhalen. Tevens na behandeling met diltiazem waren de klachten van de patiënt verminderd, ‘voor wat betreft de frequentie, duur en intensiteit’.
2. De opmerking dat de door de internist verstrekte gegevens ‘zeer summier’ waren, zou geen belemmering mogen zijn de registraties van het inspanningsonderzoek zelf op te vragen en te beoordelen.
3. Er wordt verder gespeculeerd over wat er zou zijn gebeurd als de patiënt twee maanden lang had moeten wachten totdat een coronair onderzoek kon worden verricht. Integendeel kan men opmerken dat de patiënt zonder een herhaald inspanningsonderzoek de wachttijd van twee maanden had kunnen halen. Immers hij had angina pectoris al langer dan twee maanden. In dit kader zou het herhaald inspanningsonderzoek gezien kunnen worden als luxerend moment van de beschreven complicatie.
4. De beschreven ziektegeschiedenis kan niet tot de conclusie leiden dat een inspanningsonderzoek bij voorkeur dient te worden verricht in een ziekenhuis met een hartbewakingsafdeling. Voor de patiënt is immers de aanwezigheid van een hartbewaking en van de catheterisatiekamer niet levensreddend geweest.
Tenslotte is het spijtig dat deze ziektegeschiedenis en de relatieve coronaire angiografische bevindingen niet behandeld werden met betrekking tot de pathofysiologie van het hartinfarct samenhangend met inspanning.12
Ciampricotti R, El Gamal M. Unstable angina, myocardial infarction and sudden death after an exercise stress test. Int J Cardiol 1989; 24: 211-8.
Ciampricotti R, El Gamal M, Relik T. Hartinfarct en plotse dood in relatie met sport. [LITREF VOLGNR="02" JAARGANG="1990" PAGINA="510-2"]Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 510-2.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1990,
Evenals collega Ciampricotti, die 7 patiënten beschreef met complicaties kort na inspanningsonderzoek, 4 met een hartinfarct, 2 met onstabiele angina en 1 met ventrikelfibrilleren, hebben wij erop willen wijzen dat, alhoewel het risico van inspanningsonderzoek laag is, onverwachte complicaties kunnen optreden, wellicht als gevolg van een ruptuur van een atherosclerotische plaque. Bij personen zonder klachten kan dit onderzoek veilig worden verricht, bijvoorbeeld in het kader van een sportkeuring volgens de richtlijnen van de sportmedische adviescentra. Bij patiënten met klachten kunnen, zij het weinig frequent, levensbedreigende complicaties voorkomen. Alhoewel in het onderhavige geval directe invasieve therapie niet mocht baten, zijn wij van mening dat de veiligheid van de patiënt het beste gewaarborgd kan worden in een ziekenhuispolikliniek.
Overigens wijzen wij ook naar het antwoord dat wij gaven op het commentaar van Den Ottolander in de rubriek ingezonden van dit tijdschrift (1990;669).