Buikwandparese als complicatie van herpes zoster

Inleiding

In Nederland komt herpes zoster veroorzaakt door reactivatie van het varicella-zostervirus regelmatig voor, met name onder ouderen (50-plussers).1 De betrokkenheid van sensibele zenuwen in het ziekteproces is vaak beschreven en is welbekend als postherpetische pijn. Dat het virus ook motorische zenuwen kan aantasten is echter veel minder bekend. Abdominale zwellingen zijn in de chirurgische praktijk een veelvoorkomende verwijsreden met een uitgebreide differentiaaldiagnose. Een oorzakelijk verband tussen herpes zoster en een abdominale zwelling is zeldzaam maar komt wel voor.

Wij beschrijven een 73-jarige vrouw met een zwelling linksonder in de buik door een buikwandmusculatuurparese die werd veroorzaakt door herpes zoster.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 73-jarige vrouw, werd via de polikliniek Interne geneeskunde verwezen naar onze polikliniek Chirurgie vanwege een pijnlijke zwelling linksonder in de buik. Haar voorgeschiedenis vermeldde diabetes mellitus type 2, longfibrose en nierinsufficiëntie. Patiënte had zich 5 maanden eerder met pijn in de buik gemeld op de SEH. Anamnestisch had patiënte zwarte ontlasting gehad en was ze in korte tijd 3 kg afgevallen.

Bij lichamelijk onderzoek, waarbij patiënte op de onderzoeksbank lag, was sprake van lichte drukpijn linksonder in de adipeuze buik. Ter plaatse van de pijn zaten rode vesiculobulleuze plekjes en korstjes ter hoogte van dermatoom T10. Deze bleken tegelijk met de pijn te zijn ontstaan en werden geduid als herpes zoster. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde geen afwijkingen, zodat een acute aandoening werd uitgesloten.

De mdl-arts vond bij verdere evaluatie van de melena en gewichtsverlies en na gastroscopie en colonoscopie geen verklaring voor de aanhoudende pijn. Ook een buikoverzichtsfoto en echografie van het abdomen toonden geen afwijkingen.

Uiteindelijk viel bij lichamelijk onderzoek in staande positie de zwelling van het abdomen op (figuur 1). Deze was reponibel en ongeveer 12 cm lang, en bleek anamnestisch gelijk met de huiduitslag te zijn ontstaan. Vanwege vermoeden van een buikwandbreuk werd CT verricht. Op deze scan was geen breuk zichtbaar, maar wel een uitstulping en asymmetrie van de buikwandmusculatuur (figuur 2). Op de poli Chirurgie legden we het verband tussen het ontstaan van de pijn, de uitstulping, de huiduitslag en herpes zoster.

Om dit verband aan te tonen verrichtten we emg. Er was sprake van spontane spiervezelactiviteit (positief scherpe golven en fibrillaties) in de M. obliquus externus abdominis links ter hoogte van T10 en in mindere mate rechts, maar niet op een hogere (T6) of lagere lokalisatie (L2). Dit paste bij denervatie van deze spier door zenuwschade. Het emg toonde hiermee een primaire neuropathie van een deel van de linker M. obliquus externus abdominis aan, na herpes zoster in dat dermatoom. Door parese van de buikspieren konden de darmen door de buikwand heen puilen en zo de pijnlijke uitstulping veroorzaken.

Gezien het vaak gunstige natuurlijke beloop van een varicella-zostervirusinfectie voerden we een conservatief beleid. De uitstulping bleef daarna aanwezig, maar nam wel langzaam in grootte af. Als tijdelijke oplossing boden we patiënte een korset aan.

Beschouwing

Herpes zoster en abdominale zwellingen komen relatief vaak voor.1 Maar een abdominale zwelling als complicatie van herpes zoster is veel zeldzamer (tabel 1 en 2). In de literatuur zijn enkele casusbeschrijvingen te vinden van motorische uitval door reactivatie van het varicella-zostervirus. Meestal gaat het om spieruitval in het gezicht of de ledematen, maar er zijn ook patiënten beschreven bij wie een abdominale uitstulping optrad.2-7 Er wordt gespeculeerd dat spierzwakte door motorische betrokkenheid bij herpes zoster veelvuldig voorkomt maar meestal onopgemerkt blijft doordat de parese vaak subklinisch zou verlopen.8,9

In onze casus onderscheidden we herpes zoster differentiaaldiagnostisch van diabetische complicaties zoals eruptief xanthoom en diabetische radiculopathie op basis van de kenmerkende dermatomale verspreiding van herpes zoster en de wetenschap dat diabetische radiculopathie gewoonlijk in meerdere zenuwwortels tegelijk voorkomt.

Oorzaken voor de uitstulping, zoals lokale radiculaire compressie of meningoradiculitis veroorzaakt door bijvoorbeeld Borrelia burgdorferi, achtten wij in onze casus minder waarschijnlijk door de evidente samenhang tussen het ontstaan van de pijn, de ‘rash’ en de uitstulping en doordat er anamnestisch geen sprake was van erythema migrans of een insectenbeet.

Klinisch beeld

Als herpes zoster gecompliceerd wordt door een parese van de buikwand, ontstaat deze meestal binnen 1-8 weken na de typische herpetische rash. De parese ontwikkelt zich acuut en bereikt haar piek binnen enkele uren. De progressie neemt daarna af en de parese verspreidt zich niet meer verder.4-7,9

Gezien de locatie van de uitstulping (zie figuur 1) en het afwijkende emg-signaal bij onze patiënte was het waarschijnlijkst dat het virus dermatoom T10-11 had aangedaan. Doordat de buikinhoud alleen in staande of zittende houding door de buikwandmusculatuur kan uitstulpen en doordat onze patiënte adipeus was, kon de zwelling bij liggend lichamelijk onderzoek onopgemerkt blijven.

Pathogenese

Het varicella-zostervirus heeft een hoge besmettingsgraad (80-90%) en manifesteert zich meestal in de eerste levensjaren als waterpokken. Het virus trekt zich daarna latent terug in de sensibele ganglia vanwaaruit het weer kan reactiveren als herpes zoster (tabel 3).1

Er wordt gedacht dat het virus vanuit de sensibele ganglia ook kan verspreiden naar de anterieur gelegen motorische wortel. Als het virus daar reactiveert, kan dit een parese veroorzaken in het dermatoom dat door de zenuw verzorgd wordt.8

Diagnostiek

Bij onze patiënte vonden we spontane spiervezelactiviteit in het aangedane deel van de M. obliquus externus abdominis. Hiermee werd beschadiging van de motorische vezels die uit de thoracale zenuwwortels komen aangetoond. Omdat deze spier wordt geïnnerveerd vanuit meerdere anterieure takken (T7-T12), is een precieze lokalisatie niet mogelijk.

Opvallend was dat er ook denervatieactiviteit werd gevonden aan de niet-aangedane zijde. Dit is eerder beschreven en kan worden verklaard doordat het virus via het spinale ganglion het ruggenmerg kan bereiken en zich vandaaruit verspreidt naar de contralaterale zijde.9 Herpes zoster kan dus veel meer een systemische neurologische aandoening zijn dan veelal gedacht wordt.

Behandeling en prognose

Behandeling van deze parese is conservatief: 80% van de patiënten is binnen 6 maanden klachtenvrij.3 Dit komt doordat het lichaam de reactivatie zelf vaak succesvol bestrijdt en de zenuw langzaam zal herstellen.

Wat had er anders gekund?

De primaire diagnostische focus lag in onze casus op de melaena en het gewichtsverlies, alarmsymptomen die te allen tijde verder uitgediept moeten worden. Retrospectief had patiënte eerder in staande houding onderzocht moeten worden; dit is met name belangrijk bij adipeuze patiënten. Het voert te ver aan te bevelen iedereen met een pijnlijke abdominale zwelling in staande houding te onderzoeken, maar in deze casus was het verband met de pijn en de herpetische uitslag dan mogelijk eerder gelegd.

Om lokale radiculaire compressie als oorzaak van de uitstulping volledig uit te kunnen sluiten was aanvullende MRI noodzakelijk geweest. Door de duidelijke samenhang tussen de pijn, huiduitslag en uitstulping hebben wij hier echter niet voor gekozen.

Conclusie

De differentiaaldiagnose van een abdominale zwelling is uitgebreid en een buikwandparese door herpes zoster, hoewel zeldzaam, hoort daarbij. De diagnose kan primair gesteld worden door de anamnese (gelijktijdig ontstaan van de verschillende klachten) en het lichamelijk onderzoek (huiduitslag en uitstulping in hetzelfde dermatoom) met elkaar te verbinden. Zo nodig kan emg worden verricht om de neuropathie te objectiveren. Omdat de parese bij de meeste patiënten tijdelijk is, kan voor een conservatief beleid worden gekozen. Kennis van de neuronale verspreiding van het varicella-zostervirus draagt bij aan het stellen van de diagnose.