De triple-serumtest voor detectie van Down-syndroom en neurale-buisdefecten; het probleem van een risicoschattende test

Utrecht, juli 1993,

Van den Boer-van den Berg en Dupuis staan in hun artikel overwegend afwijzend tegenover de serumtest voor het opsporen van Down-syndroom (DS) en neurale-buisdefecten (NBD) (1993; 1286-9). Op een aantal punten in hun betoog zijn de auteurs naar mijn mening niet zorgvuldig genoeg.

Ten eerste stellen zij dat bij een toename van 7500 vruchtwaterpuncties als gevolg van de serumtest, er 40-110 keer een abortus of partus immaturus zal ontstaan (waarbij zij uitgaan van een risicopercentage van 0,5-1,5), terwijl het aantal extra opgespoorde foetussen met DS ongeveer 60-70 zal zijn. In vrijwel alle klinisch-genetische centra in Nederland wordt echter aan hen die een vruchtwaterpunctie overwegen een risicopercentage genoemd van 0,3-0,5,1 hetgeen zou overeenkomen met ongeveer 25-40 keer abortus of partus immaturus. De balans slaat wat dit betreft dus, anders dan de auteurs beweren, veel meer door ten gunste van de serumtest.

Ten tweede stellen zij dat wanneer er meer puncties zullen worden verricht, er meer onervaren artsen zullen puncteren en dus het risico groter zal worden. Het omgekeerde lijkt mij juister: hoe meer verrichtingen, hoe meer ervaring artsen opbouwen en hoe veiliger de verrichting wordt.

Ten derde zou een aantal vrouwen ten onrechte gerustgesteld worden als gevolg van fout-negatieve uitslagen. Voor zover deze vrouwen de betekenis van de test niet begrepen hebben, is dit juist. De vruchtwaterpunctie kent echter een soortgelijk probleem: een normaal chromosoompatroon sluit niet uit dat er een gehandicapt kind wordt geboren. Op dit punt is de serumtest dus niet slechter dan de vruchtwaterpunctie.

Ten vierde wordt genoemd dat in het onderzoek van Beekhuis et al. over toepassing van de serumtest in Nederland slechts 12% van de zwangeren deelnam aan de test (1993; 1303-7). (Het getal van 12% (2282 van 19.526) is overigens niet te controleren omdat er geen referentie wordt genoemd voor het getal van 19.526.) Van den Boer-van den Berg en Dupuis concluderen dat de test niet in een behoefte voorziet, terwijl zij even later beweren dat een aangeboden test zelden geweigerd wordt. Deze twee stellingen lijken met elkaar in tegenspraak te zijn. Waarom wordt niet naar de enquête van Kamerbeek et al. verwezen, waaruit blijkt dat 80% van de vrouwen die de test krijgt aangeboden daar gebruik van maakt (1993; 1308-11)?

Tot slot ben ik het met de auteurs eens dat waarschijnlijk het grootste probleem van de serumtest is het organiseren van een goede informatieverstrekking.

Leiden, juli 1993,

Het is uitermate moeilijk om betrouwbare cijfers te krijgen over iatrogene abortus of partus immaturus na een vruchtwaterpunctie. Het simpele feit dat klinisch-genetische centra een bepaald cijfer gebruiken in hun informatie zegt uiteraard niets over de betrouwbaarheid ervan. Het onderzoek waar Giltay naar verwijst, geeft het meest optimistische cijfer weer. Een onderzoek van Young et al. wijst op een percentage van 3,6,1 en zo zullen er nog veel andere cijfers te noemen zijn. In het artikel is uitgegaan van de meest gebruikte ondergrens van 0,5% en als bovengrens van 1,5% uit het jaarverslag van de werkgroep Prenatale Diagnostiek.

Wat de tweede opmerking van Giltay betreft, verwijzen wij naar de toevoeging ‘in eerste instantie’ in het artikel. Er zal in het begin een beroep moeten worden gedaan op minder ervaren artsen. Na een bepaalde tijd kan de situatie die Giltay schetst eventueel ontstaan.

Bij de derde opmerking over de fout-negatieve uitslagen moet worden opgemerkt dat Giltay de term verkeerd interpreteert. Het gaat niet om andere aandoeningen die niet kunnen worden opgespoord met de test, maar om de aangedane foetussen met DS of NBD die gemist worden. De vruchtwaterpunctie kent niet een soortgelijk probleem: daar worden alle foetussen met DS en NBD opgespoord. Bij de triple-serumtest (die test op DS) wordt bij 40% van de vrouwen geen vergroot risico vastgesteld (en dus geen vruchtwaterpunctie verricht) en wordt toch een kind met DS geboren. De test blijkt niet sensitief genoeg te zijn en niet te geven wat de aanbieder belooft, namelijk een betrouwbare vaststelling van het individuele risico.

De laatste opmerking van Giltay gaat voorbij aan de nuances in de conclusies in het artikel. Het getal van 19.526 is het totaal van alle zwangeren in Noordoost-Nederland, de groep die eventueel op een testaanbod van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) in had kunnen gaan, als zij daarop gewezen was door zwangerschapsbegeleiders (het interviewgedeelte van het onderzoek van Kamerbeek richt zich ook op de vrouwen die niet bij het AZG onder controle waren). Als Groningen in de zin van het KEMO-rapport als ‘een proefregio’ wordt gezien,2 dan kan men, vanwege het lage percentage deelnemers, tot de conclusie komen dat de test niet in een behoefte voorziet.

Daar dit echter niet de enige conclusie is die getrokken kan worden, wordt in het artikel vervolgens verwezen naar het enquêtegedeelte van het onderzoek van Kamerbeek et al. Daaruit blijkt dat 80% van de vrouwen die gereageerd hebben op de enquête, weer gebruik zou maken van het testaanbod. Hieruit zou men kunnen concluderen dat de test voor die vrouwen in ieder geval wel in een behoefte voorziet. Als dat de conclusie zou moeten zijn, worden vervolgens de zorgvuldigheidseisen waar zo'n aanbod minimaal aan zou moeten voldoen, geformuleerd.

De conclusie die Giltay trekt uit het onderzoek van Kamerbeek et al., namelijk dat 80% van de vrouwen die de test krijgt aangeboden daar gebruik van maakt, is onzes inziens onjuist. In het artikel van Kamerbeek et al. staat dat 200 van de vrouwen die een testaanbod hebben gehad, zijn aangeschreven. Daarop zijn 105 reacties gekomen, van deze 105 hebben er 80 gebruik gemaakt van het testaanbod. Dit betekent niet dat van èlke 100 vrouwen er 80 op het testaanbod zijn ingegaan. Onbekend blijft aan hoeveel vrouwen een testaanbod is gedaan en welk aantal daar gebruik van heeft gemaakt.

Groningen, juli 1993,

In hun lezenswaardig artikel verwijzen Van den Boer-van den Berg en Dupuis (1993; 1286-9) enkele malen naar onze bijdrage (1993; 1303-7). Enkele rechtzettingen zijn op hun plaats.

Allereerst is het belangrijk op elk moment in de discussie de juiste betekenis van de serumscreening te zien, namelijk als methode om vrouwen met een vergrote kans op een kind met Down-syndroom (DS) of neurale-buisdefect te vinden. Met betrekking tot DS gebeurt dat nu door de leeftijd van de zwangere te beoordelen. Als zodanig is serumscreening dus vergelijkbaar met leeftijdsscreening en niet met een diagnostische methode zoals vruchtwaterpunctie of vlokkentest. Er is geen essentieel verschil tussen risico op basis van leeftijd en op basis van serumscreening. Beide zijn risicoschattingen. Wel is er natuurlijk een belevingsverschil (1993; 1308-11). Daarmee vervalt de hele alinea over de gevolgen van algemene invoering van de serumtest. Na leeftijdsscreening zal in de toekomst zelfs een veel groter aantal zwangeren een punctie ondergaan en een miskraam krijgen dan na serumscreening; mogelijk is de enige manier om het aantal puncties beperkt te houden juist de serumscreening.12 Wij pleiten beslist niet voor een verruiming van de indicaties voor prenatale diagnostiek, maar voor een gerichtere aanpak, om de beschikbare middelen beter aan te wenden. Ook pleiten wij niet voor het zonder meer op grote schaal invoeren van de test, wij bepleiten alleen om een vergrote kans op DS, op grond van de uitslag van de serumscreening, als officiële indicatie voor prenatale diagnostiek te erkennen.

Ten tweede willen wij hier opmerken dat het gemiddelde aantal bepalingen in de eerste fase van het onderzoek niet 4 maar ruim 40 per week was.

Ten derde moet in de zin ‘vervolgonderzoek dat nodig is na een positieve uitslag van de tripletest bestaat uit echografie, een herhaling van het serumonderzoek en een vruchtwaterpunctie’ het woord ‘en’ vervangen worden door ‘of’, hetgeen nogal wat uitmaakt voor de geschetste belasting na een positieve uitslag.

Ten vierde vinden wij de veelgebruikte term ‘triple-serumtest’ ongelukkig, omdat de daarmee bedoelde ‘merkstoffen’ verheven worden tot een soort ‘gouden standaard’ voor serumscreening, iets dat geenszins kan worden waargemaakt. In ons artikel is deze term daarom steeds vermeden.

Overigens zijn wij blij dat er een serieuze discussie over de serumscreening in Nederland op gang lijkt te komen, het artikel Van den Boer-van den Berg en Dupuis levert hier een waardevolle bijdrage aan. Vooral de laatste opmerking dat voorzichtigheid geboden is met betrekking tot de kosten-batenanalyse is ons uit het hart gegrepen.