De standaard 'Anemie' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de interne geneeskunde

Utrecht, oktober 2003,

Collega Gans becommentarieerde de NHG-standaard ‘Anemie’ (2003:1945-7). Wij reageren op de belangrijkste punten.

Gans mist een indicatiestelling voor de hemoglobine(Hb)-bepaling. Dit was niet de insteek van deze standaard, maar de indicatiestelling is wel in andere NHG-standaarden behandeld, zowel bij vage klachten (htpp://nhg.artsennet.nl/standaarden/ M40/start.htm) als bij specifiekere klachten (vaginaal bloedverlies, pijn op de borst, buikpijn; zie respectievelijk M28, 43 en 71). Over de Hb-bepaling bij (blijvende) vage klachten, die in de huisartsenpraktijk vaak ter geruststelling van de patiënt wordt uitgevoerd, maakt Van den Bosch in zijn commentaar op de standaard ‘Anemie’ enkele behartigenswaardige opmerkingen die wij geheel en al onderschrijven (2003:1943-4). Dat daarbij de kans op fout-positieve uitslagen groter is dan bij een redelijk vermoeden van anemie leidt onzes inziens niet tot noemenswaardige problemen, mits bij een te lage Hb-waarde de richtlijnen van de standaard worden gevolgd.

Gans pleit voor bepaling van het reticulocytenaantal in álle gevallen van anemie, dus ook – in tegenstelling tot wat het algoritme adviseert – bij een serumferritinewaarde lager dan 15 μg/l, maar hij maakt niet duidelijk wat hiervan de meerwaarde is. Bij deze serumferritinewaarden is er vrijwel zeker sprake van een ijzergebreksanemie, hetgeen hij met zijn beschrijving van de testkarakteristiek van de serumferritinebepaling ook zelf benadrukt, en dan voegt kennis van het reticulocytenaantal weinig toe.

Gans meent dat in het algoritme een verhoging van de lactaatdehydrogenase(LDH)-activiteit vanaf 3 maal de normaalwaarde (N) ten onrechte obligaat gesteld wordt voor een anemie door vitamine-B12- of foliumzuurtekort. Want, zo stelt hij, met verwijzing naar het onderzoek van Stabler et al.,1 bij 40% van de patiënten met pernicieuze anemie kan een stijging van de LDH-waarde ontbreken. Hier blijkt Gans zowel het algoritme als het betreffende artikel verkeerd te interpreteren. Het algoritme geeft aan dat in geval van een macrocytaire anemie en een waarde van LDH > 3 × N, een verminderd reticulocytenaantal en een verlaagde waarde van vitamine B12 of foliumzuur geconcludeerd mag worden dat deze anemie het gevolg is van een tekort aan de betreffende vitamine; dat houdt niet in dat bij een minder verhoogde of normale LDH-waarde een dergelijke oorzaak van de anemie is uitgesloten. In het onderzoek van Stabler et al. gaat het om een gering aantal patiënten (n = 89) met een verlaagde vitamine-B12-waarde, van wie 43% geen verhoogde LDH-waarde heeft. Maar bij 36% is evenmin sprake van macrocytose, en 44% heeft helemaal geen anemie.1 Dit onderzoek laat onzes inziens dus geen valide uitspraak toe over het percentage patiënten met pernicieuze anemie dat een normale LDH-waarde heeft.

Gans zegt benieuwd te zijn naar de onderbouwing van de stelling in de standaard dat voedingsdeficiëntie in Nederland als oorzaak van bloedarmoede geen serieuze overweging verdient. Dat wordt in de standaard niet gesteld; er staat in dat in Nederland gebrekkige voeding in de regel niet de oorzaak van bloedarmoede is. Wij hebben in de literatuur geen onderzoeksresultaten gevonden die dit tegenspreken. Daarmee is niet gezegd dat voedingsdeficiëntie nooit serieuze overweging verdient. Een van de richtlijnen voor de anamnese is dan ook om na te gaan of er sprake is van een afwijkend voedingspatroon.

Gans mist vermelding van een aantal oorzaken van macrocytaire anemie en richtlijnen voor het achterhalen van de oorzaak van een vitamine-B12- of foliumzuurtekort. Voor de oorzaken van macrocytaire anemie, met inbegrip van die door vitamine-B12- of foliumzuurtekort, verwijzen wij naar de overzichtstabel in de standaard. Richtlijnen om die aandoeningen op te sporen of uit te sluiten heeft de werkgroep buiten de standaard gelaten.

De werkgroep heeft zich bij het opstellen van de richtlijnen voor diagnostiek bij anemie – waaronder het algoritme – zeker niet ten doel gesteld volledig te zijn, juist om complexiteit te vermijden. De noodzakelijke beperking houdt logischerwijs in – en dat geldt voor vele diagnostische trajecten in de huisartsenpraktijk – dat voor die diagnostiek soms overleg met of verwijzing naar een specialist wenselijk is. In dit kader past het advies onder het algoritme om bij andere combinaties van uitslagen dan de in het algoritme vermelde desgewenst met een specialist te overleggen, omdat interpretatie in zulke gevallen vaak moeilijker is. Gans' uitspraak dat de werkgroep met dit advies onderkent dat ze met het algoritme ‘in een kluwen van diagnostische tests verzeild geraakt’ is, vinden wij misplaatst.

Samenvattend: Gans biedt volgens ons meestal geen alternatieven voor de in de standaard gemaakte keuzen waar hij kritiek op heeft, en als hij wel alternatieven geeft, onderbouwt hij deze niet afdoende.

Groningen, oktober 2003,

Een algoritme is een ‘strikt technische redeneermethode die geen menselijke intuïtie vereist’ (Van Dale groot woordenboek der Nederlandse taal, 1999). Een algoritme dient derhalve eenduidig te zijn. Het algoritme bij de NHG-standaard ‘Anemie’ voldoet geenszins aan deze definitie.

De essentie van mijn eerdere commentaar is dat de complexe analyse van anemie beter kan worden verricht met behulp van logisch redeneren (en menselijke intuïtie) dan aan de hand van een complex en onvolledig algoritme. De nadruk van mijn commentaar ligt op het gebruik van enkele eenvoudige handvatten als leidraad voor klinisch redeneren. Zo'n handvat wordt geboden in het geciteerde artikel van Van der Lelie et al., met name een pathofysiologische benadering op basis van morfologie (‘mean corpuscular volume’; MCV) en kinetische classificatie (reticulocytenaantal).1 Een ander handvat wordt gevormd door kennis en gebruik van de goede testkarakteristieken van de serumferritinebepaling.

Kolnaar et al. verwijten mij dat ik niet met een alternatief kom. Net zo min als zij kan ik evenwel de analyse van een anemie in een simpel algoritme onderbrengen, maar ik heb mijzelf dit dan ook niet tot taak gesteld – in tegenstelling tot de genoemde auteurs. Na constatering mijnerzijds dat dit geen haalbaar doel is, tenzij alle varianten van uitslagen worden benoemd, heb ik een voorkeur uitgesproken voor een rationele, op pathofysiologie gebaseerde benadering. Een alternatief had kunnen zijn dat – liefst op grond van epidemiologische gegevens – binnen de huisartsenpraktijk tot een versimpeling van de werkelijkheid was besloten, waarbij er dan bewust voor zou zijn gekozen om incidenteel een onjuiste werkdiagnose te stellen. Dit had men dan wel in de richtlijn als zodanig kenbaar moeten maken.

De felle reactie op details, en niet op de essentie van mijn commentaar, geeft mij de indruk dat de auteurs zelf ook niet gelukkig zijn met hun algoritme. Het detail uit het artikel van Stabler et al. heb ik alleen maar aangehaald om te illustreren dat het voorgestelde algoritme bijvoorbeeld nergens voorziet in een diagnose ‘anemie door vitamine-B12-deficiëntie’ wanneer de waarde van LDH < 3 × N is. Dat is onjuist. Bepaling van het reticulocytenaantal is uiteraard bedoeld als aanzet tot klinisch redeneren bij de analyse van anemie en niet als een vanzelfsprekende standaardtest. Verder ingaan op deze en andere details leidt slechts af van de essentie van het commentaar.

Wellicht is het een vooroordeel mijnerzijds dat ik aanneem dat richtlijnen in het algemeen slecht worden gelezen, maar dat algoritmen wel degelijk worden gehanteerd en daarmee een eigen leven gaan leiden en tot waarheid worden verheven. Het voorgestelde algoritme verdient dat niet.