De profylaxe van recidiverende erysipelas

Veenendaal, februari 1993,

De collegae Van Cruchten en Nieuborg schrijven in hun reactie naar aanleiding van de discussie in dit tijdschrift over de profylaxe van recidiverende erysipelas dat zij bij een recidiverende erysipelas een lymfscintigram maken met zo mogelijk een operatieve behandeling door middel van een lymfaticoveneuze anastomosering.

Een absolute operatie-indicatie bij een lymfoedeem is er eigenlijk niet.1 Mijns inziens levert elke invasieve diagnostische en chirurgische therapeutische ingreep een risico op voor het activeren van de erysipelas. De streptokokken bevinden zich immers in het interstitium. In z'n algemeenheid denk ik dat chirurgische maatregelen pas zin hebben als er conservatief geen therapie mogelijk is. Het risico van recidiveren bij snelle en adequate (antibiotica-)therapie met directe ambulante compressie (zwachtels) bij oedeem, en met aanvullende ambulante compressie (met elastische kousen) eventueel nog aangevuld met de Betadine-scrub is mijns inziens nihil. Een operatief ingrijpen lijkt dan ook in principe onnodig. Ik hoop dan ook dat zij patiënten alleen opereren in extreme gevallen en uitzonderingssituaties en niet over de standaardprofylaxe praten, waar het artikel van Van Furth over gaat.

Van Cruchten en Nieuborg verwijzen in dit verband ook naar patiënt B uit de klinische les; een patiënt van 73 jaar die met de therapie van Van Furth 14 jaar geen recidief had gehad. Wat is dan de zin van chirurgisch ingrijpen?

Overigens wil ik nog wijzen op een contradictio in terminis. Een steunkous is een klasse 1-kous (18-25 mmHg) en heeft flebologisch gezien geen zin. Een klasse 2-4-kous is een elastische kous. Een steunkous klasse 2 of 3 bestaat dus niet.

Leiden, februari 1993,

In de reactie van de collegae Van Cruchten en Nieuborg wordt kort ingegaan op de behandeling van erysipelas en die van lymfoedeem. Vooral voor hen die niet bekend zijn met deze behandeling en lijkt het mij nuttig een verdere aanvulling te geven.

Erysipelas was, in de tijd dat nog geen penicilline voorhanden was, een potentieel letale aandoening. De aandoening reageert bijzonder goed op antibiotica en is heden ten dage dan ook eenvoudig en met zeer goed resultaat te behandelen. Dit houdt niet in dat met deze aandoening onachtzaam kan worden omgesprongen. Patiënten kunnen doodziek zijn en een doeltreffende behandeling moet dan zo spoedig mogelijk worden ingesteld. Of een patiënt in het ziekenhuis moet worden opgenomen en intraveneus met penicilline moet worden behandeld, hangt af van de ernst van de situatie (lang niet iedere patiënt met erysipelas is (al) doodziek), de leeftijd van de patiënt en concomiterende aandoeningen die een grotere kans op ernstige complicaties kunnen geven, en de thuissituatie (wel of geen hulp en de afstand tot het ziekenhuis). Bij een ernstig zieke patiënt of indien de thuissituatie of andere factoren een veilige poliklinische behandeling in de weg staan of wanneer hierover enige twijfel bestaat, moet de patiënt worden opgenomen. Wordt tot een behandeling thuis besloten, moet de patiënt goed worden geïnstrueerd om bij toeneming van de klachten direct (ook 's nachts) met de behandelend arts(en) contact op te nemen of naar het ziekenhuis te gaan. Bij poliklinische behandeling is het raadzaam om ook de huisarts van de gang van zaken op de hoogte te brengen. De antibiotische therapie moet zo snel mogelijk aanvangen. Patiënten moeten hun medicatie daarom zo snel mogelijk ophalen bij de apotheek en innemen. Aangezien hiermee toch enig tijdverlies kan optreden, geef ik de patiënt alvorens hij vertrekt eerst 2 miljoen E penicilline i.m. of, bij de mogelijkheid van overgevoeligheid voor penicilline, 2 cefotaxim met lidocaïne i.m. Een behandeling voor erysipelas moet ongeacht het klinische beloop ten minste 10 dagen worden gecontinueerd. Ter voorkoming van recidieven moeten de predisponerende factoren voor erysipelas zoals een porte d'entrée (bijvoorbeeld voetschimmel) en oedeem worden behandeld. De meest voorkomende oorzaak van oedeem is chronische veneuze insufficiëntie. De behandeling van dit oedeem vereist een levenslange compressietherapie met elastische kousen.

Oedeem vergroot de kans op erysipelas. Bij persisterend oedeem verdwijnt ondanks optimale antibiotische therapie de erysipelas traag en soms zelfs helemaal niet. Genezing wordt dan pas bereikt wanneer het oedeem door middel van compressietherapie wordt behandeld. In vrijwel alle leerboeken wordt terecht gewezen op het risico van verplaatsing van de aandoening bij compressietherapie. Deze behandeling mag daarom alleen worden toegepast wanneer antibiotische therapie is ingesteld. Bij ernstig zieke patiënten moet met compressietherapie worden gewacht tot de klinische situatie duidelijk is verbeterd. Bovendien moet men na het starten van de compressietherapie altijd alert blijven op de mogelijkheid van verslechtering van de situatie van de patiënt. De ervaring leert echter dat wanneer met compressietherapie wordt begonnen zodra de situatie dit toelaat, de genezing van erysipelas duidelijk wordt versneld. Dit beleid wordt door mij al jarenlang toegepast en nog nimmer heeft dit geleid tot complicaties of verslechtering van de toestand van de patiënt.

De oorzaken voor lymfoedeem zijn divers. Alvorens tot therapie over te gaan, moet aanvullend onderzoek naar de mogelijke oorzaak worden uitgevoerd; ruimte-innemende tumoren in het kleine bekken en lymfomen moeten worden uitgesloten. Chronische veneuze insufficiëntie is één van de meest voorkomende oorzaken van lymfoedeem. Door het slechte functioneren van het veneuze systeem raakt het lymfsysteem uiteindelijk overbelast. De resultaten van lymfaticoveneuze anastomosering zijn in dit geval teleurstellend.

Compressietherapie in de vorm van niet-elastische compressieve verbanden of elastische kousen, zo nodig aangevuld met pneumatische compressie (Lympha Press, Mego Afek, Haifa, Israël) is de hoeksteen voor de behandeling van lymfoedeem. Alleen wanneer met maximale compressietherapie onvoldoende verbetering bereikt wordt en bij lymfscintigrafie sprake is van een ernstige occlusie van het lymfvaatstelsel wordt door mij een lymfaticoveneuze anastomosering overwogen. Vooral bij een occlusie proximaal in het been kan een lymfaticoveneuze anastomose verbetering geven. Bij een distale beschadiging van het lymfvaatstelsel, zoals nogal eens door erysipelas wordt veroorzaakt, vallen de resultaten van de lymfaticoveneuze anastomose vaak tegen. Mits men zeer strikte criteria hanteert, kunnen, alvorens met compressietherapie wordt aangevangen, met behulp van lymfscintigrafie patiënten worden geselecteerd die met uitsluitend compressietherapie onvoldoende geholpen kunnen worden en baat zullen hebben bij een lymfaticoveneuze anastomose. In zoverre kan het door Van Cruchten en Nieuborg voorgestelde beleid zinvol worden genoemd.

De indicatie voor reductiechirurgie, een mutilerende ingreep, is alleen aanwezig wanneer een behandeling met maximale compressietherapie, aangevuld met pneumatische-compressietherapie en eventueel een lymfaticoveneuze anastomose, faalt en sprake is van uitgebreide fibrosering. Aangezien de resultaten van lymfaticoveneuze anastomosen en reductiechirurgie erg wisselen, ben ik terughoudend met de indicatiestelling. Het lijkt mij zinvol om de indicatiestelling voor deze chirurgische ingrepen over te laten aan diegenen met een ruime ervaring in de behandeling van lymfoedeem. Ten slotte moet worden opgemerkt dat patiënten ook na lymfaticoveneuze anastomosering en (of) reductiechirurgie meestal blijvend compressietherapie nodig hebben.