Dames en Heren,
Vaak wordt de internist-infectioloog geconsulteerd over de preventie van infecties. Vandaag wil ik met u spreken over de preventie van recidiverende erysipelas. Vroeger, voordat sulfonamiden ter beschikking stonden, was erysipelas een zeer ernstig ziektebeeld met een relatief hoge sterfte.
Tegenwoordig komt erysipelas ook nog veelvuldig voor, maar het beloop is vaak minder ernstig omdat adequate antibiotische therapie beschikbaar is. De laatste 50 jaar verlopen ook andere uitingsvormen van infecties door groep A-streptokokken (Streptococcus pyogenes) veel minder ernstig en komen secundaire immunologische complicaties, zoals acuut reuma en acute glomerulonefritis, veel minder frequent voor. Dit geldt echter voornamelijk voor de zogenaamde Westerse landen, met goede leefomstandigheden. Er zijn weliswaar aanwijzingen dat na de Tweede Wereldoorlog de circulerende groep A-streptokokken minder virulent zijn, maar in onderontwikkelde landen verlopen genoemde infecties vaak nog even ernstig als vroeger in Nederland. Recente publikaties uit de Verenigde Staten en elders tonen aan dat er…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Veenendaal, oktober 1992,
Prof.dr.R.van Furth beschrijft in zijn zeer duidelijke uiteenzetting de maatregelen die te treffen zijn ter behandeling en ter voorkoming van een recidief-erysipelas (1992;2049-51). Een kleine aanvulling meen ik toch te mogen geven.
Lang niet altijd is er een porte d'entrée te vinden. Ook onderkoeling, zonnewarmte en overmatige inspanning kunnen de ontsteking doen opleven. Waarschijnlijk is de reden hiervoor dat de streptokokken zich in het interstitium inactief teruggetrokken houden. Een onderhoudsdosering van penicilline is, zoals Van Furth ook schrijft, niet zinvol.
Alleen een uitwendige profylaxe met povidon-jood (Betadinescrub) is dan mijns inziens niet altijd afdoende. Bij elke opleving van erysipelas worden de lymfebanen aangetast, bij recidiveren verslechtert dan ook de lymfedrainage (met als gevolg een lymfoedeem en een steeds gemakkelijker recidiveren).
Onder ambulante compressietherapie neemt het lymfetransport toe. Dit houdt in dat behalve de in het artikel genoemde maatregelen het ook aan te bevelen is om bij acute erysipelas zeker 2 tot 4 weken een compressief verband aan te leggen met korte rek. Bij een recidiverende erysipelas geef ik over langere tijd een elastische kous (minimaal klasse 2 en bij sterke oedeemvorming klasse 3).
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 1992,
Met belangstelling lazen wij de interessante klinische les van prof.dr.R.van Furth. Graag zouden wij vanuit de dermatologie/flebologie een toch wel noodzakelijke aanvulling willen leveren.
Bij alle beschreven patiënten trad de erysipelas steeds op aan de extremiteiten. Bij patiënt A en bij patiënte D was sprake van chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Bij patiënte B was er een duidelijk secundair lymfoedeem. Oedeem ten gevolge van CVI, lymfobstructie of andere oorzaken is een belangrijke predisponerende factor voor (recidiverende) erysipelas. Ten gevolge van erysipelas treedt dan weer beschadiging van het lymfevaatstelsel op met vaak als gevolg secundair lymfoedeem of verergering van reeds bestaande insufficiëntie van het lymfevaatstelsel.
In onze kliniek is het gebruikelijk patiënten die erysipelas doorgemaakt hebben nauwgezet te controleren en, wanneer er nog oedeem is, te behandelen met compressietherapie. In de eerste fase wordt gebruik gemaakt van verband met korte rek en zodra het oedeem verdwenen is, wordt nabehandeld met elastische kousen, meestal klasse 2, gedurende circa 3 maanden. In het geval van reeds bestaande chronische (lymfatico)veneuze insufficiëntie wordt de compressietherapie gecontinueerd. Op deze wijze wordt de hoofdoorzaak van het recidiveren van de erysipelas weggenomen en zullen de door collega Van Furth beschreven maatregelen zelden nodig zijn.
(Geen onderwerp)
Leiden, november 1992,
In de klinische les van collega Van Furth wordt terecht opgemerkt dat erysipelas, evenals andere infectieziekten, in de tijd dat nog geen antibiotica voorhanden waren levensbedreigend was. Sinds de komst van antibiotica zijn vele van deze infectieziekten snel en eenvoudig te behandelen. Zo kan erysipelas heden ten dage poliklinisch behandeld worden. De patiënt moet wel goed geïnstrueerd worden en in de thuissituatie moet adequate hulp aanwezig zijn om de soms doodzieke patiënt op te vangen.
Bij erysipelas is, ter voorkoming van recidieven, behandeling en preventie van predisponerende factoren essentieel. Maar helaas blijven deze mijns inziens in de klinische les van Van Furth onderbelicht. Bij patiënt A luidde de diagnose ‘recidiverende erysipelas bij lokaal gestoorde veneuze afvloed.’ Er wordt niets vermeld over behandeling van de predisponerende factor (de gestoorde veneuze afvloed) door bijvoorbeeld ambulante compressietherapie. Patiënt B heeft als predisponerende factoren lymfoedeem en een porte d'entrée in de vorm van een ulcus. Behalve dat patiënte thuis een Lympha Press-apparaat heeft gekregen, wordt verder niet vermeld of pogingen zijn ondernomen om door middel van adequate intensieve therapie het lymfoedeem te verminderen of om het ulcus te sluiten. Ook van het gebruik van antiseptica in de wond, om daar bacteriegroei te verminderen en hopelijk de frequentie van erysipelasrecidieven te beperken, wordt geen melding gemaakt. Patiënt C heeft als predisponerende factor een porte d'entrée in de vorm van een kloofje tussen de tenen. Een behandeling van de huidafwijking werd door de dermatoloog ingesteld, maar zonder het resultaat af te wachten wordt een recept voor zelfbehandeling van-recidiverende erysipelas verstrekt. Bij patiënt D worden eczemateuze niet-geïnfecteerde afwijkingen aan de onderbenen bij varicositas en duidelijke tekenen van veneuze insufficiëntie gezien. Dit beeld past bij eczeem, waarschijnlijk eczema hypostaticum. Een hydrocortisoncrème werd voorgeschreven. Eczeem reageert hier doorgaans goed op en de klachten van patiënte verdwenen dan ook. Bij behandeling van eczema hypostaticum bestaat geen indicatie voor antibioticagebruik. Wel kan eczeem een porte d'entree vormen voor erysipelas.
Preventie is de hoeksteen van het medisch handelen. Preventie en behandeling van voor erysipelas predisponerende factoren (oedeem, wondjes, eczeem, dermatomycosen en dergelijke) zijn essentieel om recidieven te voorkomen. Helaas is dit aspect in de klinische les van Van Furth naar mijn mening onderbelicht gebleven, waardoor ten onrechte de indruk werd gewekt dat te allen tijde met een symptomatische therapie in de vorm van (herhaalde) antibioticakuren kan worden volstaan.
(Geen onderwerp)
Leiden, december 1992,
Ik ben collega's Lans, De Boer en Nieboer en Korstanje zeer erkentelijk dat zij nog eens wijzen op het belang van goede veneuze afvloed en het toepassen van ambulante compressietherapie bij de aanwezigheid van oedeem. Dit wordt ook door mij steeds aanbevolen en de patiënten worden hiervoor naar deskundigen verwezen. Bij de door mij beschreven patiënten was er geen reden voor mij om dit voor te schrijven.
Patiënt A had geen lymfoedeem aan het rechter been waar de V. saphena was verwijderd en recidiverende erysipelas optrad. Bij patiënt B was, ook volgens de geraadpleegde chirurg, geen verdere verbetering te verkrijgen van het lymfoedeem aan de arm. Patiënt C had ook geen gestoorde veneuze afvloed en patiënt D had reeds een elastische kous toen ik haar voor het eerst zag.
(Geen onderwerp)
Capelle aan den IJssel, februari 1993,
In de reacties van Lans, Korstanje en De Boer en Nieboer op het artikel van Van Furth wordt ingegaan op de obstructieve verschijnselen in het lymfvaatstelsel die door recidiverende erysipelas veroorzaakt worden (respectievelijk 1993; 44-5 en 1992; 2049-51). Zij behandelen deze verschijnselen in eerste instantie met een compressief verband en in tweede instantie met ambulante compressietherapie in de vorm van steunkous (klasse 2 of 3) gedurende circa 3 maanden. Het secundaire lymfoedeem na recidiverende erysipelas zien wij in onze lymfologische praktijk regelmatig. Vanuit deze ervaring willen wij graag alsnog enige aanvullingen geven op zowel het artikel als de reacties.
In de eerste plaats is het binnen ons instituut vanwege de kans op verplaatsing niet gebruikelijk compressie toe te passen in de acute fase van erysipelas. Wel wordt bij hoge koorts gekozen voor een klinische behandeling met intraveneuze antibiotica-toediening en bedrust met hoogliggend been. Na de acute fase wordt een lymfscintigram gemaakt waarop het functioneren van het lymfvaatstelsel van de aangedane extremiteit wordt beoordeeld. Wordt hierbij een totale occlusie gevonden dan kiezen wij, mits de erysipelas rustig is, voor operatieve behandeling door middel van lymfaticoveneuze anastomosering teneinde verdere progressie van lymfoedeem te voorkomen. Zodoende wordt ook de recidiefkans van erysipelas kleiner. In oedemen met uitgebreide fibrosering kan het nodig zijn naderhand reductiechirurgie te verrichten om restantfibrose te verwijderen. Immers, hoe langer een (lymf)oedeem bestaat, hoe groter de kans op fibrosering hiervan wordt. Patiënt B in de klinische les van Van Furth komt onzes inziens voor lymfaticoveneuze reconstructie in aanmerking na voorafgaande lymfscintigrafie.
In de rustige fase wordt inderdaad ook hetzij een compressief verband, hetzij ambulante compressietherapie in de vorm van een steunkous, klasse 2 of 3, gebruikt voor een periode van 3 tot 6 maanden.