De medicalisering van de postmenopauze

Utrecht, augustus 1988,

Collega Hamerlynck geeft in zijn artikel een goed overzicht van de wenselijkheid en de voor- en nadelen van oestrogeensubstitutie bij de postmenopauzale vrouw (1988;1518-23). Ik wil echter een kanttekening plaatsen bij ‘de begeleiding van de hormonale substitutie, vooral bij vrouwen behorende tot osteoporose-risicogroepen’.

Hamerlynck stelt: ‘De therapietrouw van postmenopauzale vrouwen ten aanzien van substituerende hormonen wordt vaak omschreven als de slechtste van alle door de arts geadviseerde medicaties’. En verder: ‘( ) bij patiënten met suboptimale therapietrouw verdient het aanbeveling de orale medicatie te staken en over te gaan op de subcutane (implantaties) of transcutane (pleisters) toedieningsweg’. Het eerste citaat geeft een duidelijk oordeel over de therapietrouw van postmenopauzale vrouwen. De uitspraak wordt aanzienlijk versterkt door gebruik van het woord ‘vaak’. Therapietrouw is mede afhankelijk van het inzicht dat de betrokkene heeft in de redenen tot medicatie en wordt mede bepaald door de informatie die de adviserende arts aan betrokkene verschaft. Kan collega Hamerlynck zijn uitspraak onderbouwen met onderzoekgegevens over therapietrouw bij Nederlandse postmenopauzale vrouwen? Zo ja, zijn daarbij betrokken de mate en wijze van voorlichting door de artsen aan deze vrouwen? De reden van deze vragen is, dat mijn ervaringen beslist niet overeenkomen met de uitspraak van collega Hamerlynck. Wij hechten veel waarde aan goede voorlichting, hetgeen vaak tijdrovend is. Wellicht kan collega Hamerlynck zijn uitspraak enigszins nuanceren, in het bijzonder ten aanzien van de generale veroordeling van de postmenopauzale vrouwen aan wie het gebruik van substituerende hormonen wordt geadviseerd.

Het advies om hormonen subcutaan of transcutaan toe te dienen onderschrijf ik evenmin. Vooralsnog kunnen via deze wegen alleen oestrogeenpreparaten worden toegediend. Het noodzakelijk geachte progesteron wordt voorlopig nog oraal gegeven. De kans dat progesteron bij subcutane of transcutane toediening van hormonen achterwege wordt gelaten, is niet denkbeeldig, omdat dit hormoon het door vele vrouwen weinig gewaardeerde menstruele bloedverlies tot gevolg heeft. De kans op ongewenste effecten van alleen oestrogeensubstitutie bij vrouwen met een baarmoeder neemt daardoor toe. Bij suboptimale therapietrouw lijkt het mij beter in overleg met betrokkene de medicatie geheel achterwege te laten of de hormonen langs orale weg toe te dienen.

Amsterdam, november 1988,

Collega Duursma plaatst algemene beschouwingen in een onbedoeld subspecialistisch daglicht door een kanttekening te willen plaatsen bij ‘de begeleiding van de hormonale substitutie, vooral bij vrouwen behorende tot osteoporose-risicogroepen’, een zinsnede gelicht uit de volgende zin in het artikel: ‘Bij de begeleiding van de hormonale substitutie, vooral bij vrouwen behorend tot osteoporose-risicogroepen, is het belangrijk een goede therapietrouw na te streven’. Ook het vervolg van mijn artikel handelt duidelijk in de eerste plaats over de therapietrouw bij gewone postmenopauzale vrouwen en dus niet specifiek over de begeleiding van patiënten uit de osteoporose-risicogroepen. De hele verdere brief van Duursma en de citaten uit het artikel komen daardoor in een ander daglicht te staan.

Zo is het vanzelfsprekend dat botspecialisten, naar wie vrouwen uit de risicogroep osteoporose verwezen worden, deze patiënten relatief makkelijk kunnen overhalen om langdurig hormonen in te nemen. Zij kunnen immers ter ondersteuning van hun advies gebruik maken van indrukwekkende gegevens over morbiditeit en mortaliteit bij botbreuken ten gevolge van osteoporose, over risico's die voor deze groep patiënten misschien zelfs groter zijn dan de som van alle andere risico's. Huisartsen en gynaecologen krijgen echter meestal te maken met ‘gewone postmenopauzale’ vrouwen of met (niet meer zo jonge) vrouwen bij wie de baarmoeder en de ovaria zijn weggenomen – die dus niet tot de duidelijk omschreven risicogroep osteoporose behoren – en die (soms zonder of) met weinig uitgesproken klachten vragen stellen over hormonale substitutie.

Vele van deze vrouwen weten heel goed hoezeer in het verleden hormoongebruik veelvuldig in verband werd gebracht met het ontstaan van baarmoederkanker en borstkanker. Het is de taak en de plicht van huisartsen en gynaecologen om genuanceerd aan deze vrouwen uit te leggen dat het risico van baarmoederkanker (endometriumcarcinoom) als gevolg van oestrogeengebruik verwaarloosbaar klein is, mits aan het toegediende oestrogeen progestageen wordt toegevoegd, en om uit te leggen dat het risico van het ontstaan van een mammacarcinoom door gebruik van deze combinatie niet aantoonbaar groter is geworden. Dit is ontzaglijk moeilijk. Temeer daar ieder advies ten aanzien van hormonale substitutie toegespitst op het individu en het resultaat van een afweging zal moeten zijn, waarbij nog een aantal factoren van belang is, zoals mogelijke langetermijneffecten van de hormonen op de mammae en mogelijk iets verhoogde kans op trombose.

Ten overvloede, artikelen over gebrekkige therapietrouw van postmenopauzale vrouwen bij hormonale substitutie zijn ruimschoots voorhanden. Ravnikar citeert ook een aantal andere publikaties over hetzelfde onderwerp.1 Onderzoeksgegevens over de Nederlandse situatie zijn er voor zover mij bekend niet. Wel staat vast dat in Nederland veel minder recepten met hormonale substitutie worden uitgeschreven dan in de ons omliggende landen, hetgeen de praktijkervaring bevestigt dat in Nederland de terughoudendheid ten aanzien van hormoongebruik van vrouwen in de postmenopauze bijzonder groot is.

Over de subcutane en transcutane toediening heeft collega Duursma uiteraard het volste recht om met ondergetekende van mening te verschillen. Ik erken dat ik in de bewuste door Duursma geciteerde passage uit het artikel beter het woordje wellicht had ingevoegd, zodat de zin gaat luiden: ‘( ) verdient het wellicht aanbeveling de orale medicatie te staken’. Mij is namelijk gebleken, dat vooralsnog weinig gegevens bekend zijn over ernstige huidreacties ten gevolge van gebruik van pleisters met oestrogeen op de plaats waar deze zijn aangebracht.