De standaard 'De overgang' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de obstetrie en gynaecologie

Schoonhoven, mei 2002,

Collegae Hamerlynck en Knuist becommentarieerden de NHG-standaard ‘De overgang’ (2002:1310-2). Zij juichen de krachtige en duidelijke adviezen die in de standaard gegeven worden toe, maar hebben ook kritiek.

Deze kritiek komt deels voort uit hun opvatting over de periode rond en na de menopauze: zij spreken van een ‘fysiologisch castratieproces met ontvrouwelijking tot gevolg’. Dit zou kunnen impliceren dat niet-vruchtbare vrouwen geen echte vrouwen meer zijn. Als een arts dit idee uitdraagt, wordt de postmenopauze een schrikbeeld voor elke vrouw en is het begrijpelijk dat zij om medicatie zal vragen.

Hamerlynck en Knuist pleiten er echter ook voor de vrouw in de overgang niet te beschouwen als patiënt, maar als gezond individu, die met adequate informatie van de arts al dan niet kiest voor oestrogeengebruik ter bestrijding van klachten. Dit is precies het uitgangspunt van de standaard. In de standaard wordt niet gesproken over ‘patiënten’, maar over ‘vrouwen’. Vrouwen zullen als gevolg van de verminderde productie van oestrogenen veranderingen ervaren. Het is belangrijk dat de arts een luisterend oor heeft voor de hinder die vrouwen van deze veranderingen ondervinden. Een goede uitleg over fysiologie en over voor- en nadelen van verschillende vormen van behandeling is daarbij essentieel. Vrouwen kunnen zich aan de hand van de standaard zorgvuldig laten adviseren en daarna zelf besluiten om wel of niet tot oestrogeengebruik over te gaan. Hierbij kan de huisarts onder andere gebruikmaken van de bij de standaard horende ‘patiëntenbrieven’, waarin de vrouw de gegeven informatie thuis nog eens rustig door kan nemen. (Deze patiëntenbrieven getiteld ‘De overgang algemeen’ en ‘Aanpak van de overgang’ zijn te vinden op de NHG-website: http://nhg.artsennet.nl/patbrieven/u11a.htm respectievelijk http://nhg.artsennet.nl/patbrieven/u11b.htm).

Naast deze opmerkingen willen wij ingaan op enige details. De auteurs wijzen erop dat incontinentie en dyspareunie, die ontstaan door atrofie van vagina en urethra, ‘het intieme welbevinden verstoren’. Bovendien draagt de plastische beschrijving die zij geven van de coïtus in de postmenopauzale levensfase niet bij tot een positieve beeldvorming. Dit beeld is ook niet in overeenstemming met de door ons gevonden literatuur. Uit onderzoek blijkt dat het seksuele functioneren weliswaar afneemt, maar de tevredenheid erover relatief minder sterk.1 Bij seksuele opwinding duurt het langer voordat de vagina voldoende vochtig wordt. Ook hier is in de eerste plaats een goede uitleg nodig. Daarnaast kunnen oestrogenen op hun plaats zijn bij hinderlijke vaginale klachten.

Hamerlynck en Knuist vinden de in de standaard geadviseerde doseringen voor oestrogenen te hoog. Lagere doseringen geven voldoende hoge bloedspiegels. Bij het maken van standaarden zijn wij gewend geneesmiddelen te beoordelen op belangrijke uitkomstmaten. Zo gaat het in het geval van oestrogenen om de vermindering van vasomotorische klachten en niet om bloedspiegels. De in de standaard gerefereerde Cochrane-review over de werkzaamheid van orale oestrogenen gaat voor het overgrote deel over trials met de in de standaard geadviseerde doseringen.2 Mochten er in de toekomst meerdere aanwijzingen komen dat de lagere doseringen van oestrogenen even effectief zijn, zal dit bij de actualisatie van de standaard meegenomen worden.

De studie waaraan Hamerlynck en Knuist refereren om te onderbouwen dat de relatie tussen oestrogenen en mammacarcinoom gebaseerd is op bevindingen bij vrouwen die hoge doseringen oestrogenen gebruikten, is tamelijk oud. In recenter onderzoek onder grotere aantallen vrouwen kon geen onderscheid gemaakt worden tussen verschillende doseringen, wat betreft de verhoging van het risico op mammacarcinoom. Hoewel dat strikt genomen nog geen zekerheid geeft dat er geen verschil is, is er voorlopig geen reden om tot lagere doseringen dan tot nu toe gebruikelijk over te gaan.3

De in de standaard genoemde termijnen voor oestrogeengebruik zijn door consensus in de werkgroep vastgesteld. De meeste vrouwen willen de oestrogenen niet zo lang gebruiken en het advies na een halfjaar op proef de medicatie te staken is daarmee in overeenstemming. Deze staakpoging is geen absolute vereiste, maar er moet ook geen ‘staakangst’ opgeroepen worden. Daarnaast is een jaarlijkse evaluatie omtrent voortzetting van het gebruik niet onnodig bevoogdend, maar eerder een teken van zorgvuldigheid. In een dergelijk consult kan de totale gebruiksduur in de gaten worden gehouden, gezien het toegenomen risico op mammacarcinoom bij langdurig oestrogeengebruik, waarover steeds meer evidence beschikbaar komt.

Amsterdam, mei 2002,

Wij juichen de komst van de nieuwe standaard ‘De overgang’ toe en beschouwen deze als een gedegen werkstuk. De samenstellers gaan echter slordig om met de punten van kritiek in een door ons geschreven begeleidend commentaar.

Vooreerst, als wij het hebben over het ‘fysiologisch castratieproces met ontvrouwelijking tot gevolg’ (overigens een foutief en uit het verband gerukt citaat) impliceert dat geenszins dat wij daarmee bedoelen ‘dat niet-vruchtbare vrouwen geen echte vrouwen meer zijn’, zoals de inzenders stellen. Dit vergt, de context bij onze zinsnede mede in acht genomen, geen nader commentaar.

Wij begrijpen niet goed dat de samenstellers van de standaard kennelijk niet het geactualiseerde standaard leerboek gynaecologische endocrinologie hebben geraadpleegd, dat ruim 135 pagina's aan de overgang en hormonale substitutie besteedt.1 Waren wij allen uitgegaan van de kennis in dit boek, dan was de huidige discussie niet nodig geweest.

Zo zouden opmerkingen als ‘Bovendien draagt de plastische beschrijving van de coïtus in de postmenopauzale levensfase niet bij tot een positieve beeldvorming’ achterwege zijn gebleven. Wij hebben overigens niet beoogd een beschrijving te geven van ‘de coïtus in de postmenopauzale levensfase’ maar wel, zoals uitdrukkelijk door ons aangegeven, een beschrijving van ‘de dyspareunie die het gevolg is van urogenitale atrofie’; onze beschrijving is overigens een vrij trouwe weergave van deze klacht zoals die beschreven wordt in genoemd leerboek (‘The dyspareunia associated with postmenopausal urogenital atrophy includes a feeling of dryness and thightness, vaginal irritation and burning with coitus and postcoital spotting and soreness’).

Zo ook wordt in genoemd leerboek telkens 1,0 mg oestradiol als orale standaarddosis opgegeven. Onder meer onder ‘The narrow therapeutic window’ wordt uitgelegd waarom het belangrijk is te hoge doseringen te vermijden. Bovendien wordt het voor de praktijk belangrijke advies gegeven: ‘We find it helpful to measure the blood level of estradiol in patients who demand ever-increasing doses of estrogen. Sharing the results of the measurements and the concern regarding high doses helps patients accept the recommendation to keep the blood level of estradiol below 200 pg/ml and, preferably, below 100 pg/ml’. De verwijzing dienaangaande naar de Cochrane-review is niet relevant omdat in de opzet ervan dosis-responsstudies nadrukkelijk niet aan de orde zijn; het ontbreken ervan wordt bovendien door de reviewer zelf expliciet aangemerkt als een groot gemis.

De discussie over de relatie tussen (hoge versus lage) doseringen oestrogeensubstitutie in relatie tot mammacarcinoom is complex. Wij willen voorlopig volstaan met de repliek dat de door ons aangehaalde studie uit 1991 niet te oud is en door ons met opzet is gekozen vanwege het doel en de opzet van de studie en omdat de overschakeling van de (zeer) hoge naar lage doseringen oestrogeensubstitutie (geconjugeerde oestrogenen) zich in de jaren zeventig en tachtig heeft voltrokken. Het hoeft derhalve niet noodzakelijkerwijze een voordeel te zijn te verwijzen naar een bekende, grote, recente studie met een andere opzet waarin, als bijproduct, ook gekeken is naar effecten tussen verschillende doseringen die elkaar weinig ontlopen.

Tenslotte verzetten wij ons tegen de indruk die wij bij de inzenders kennelijk gewekt hebben dat wij ‘staakangst’ zouden willen oproepen en evenzeer dat wij jaarlijkse evaluatie omtrent voortzetting van het gebruik als ‘onnodig bevoogdend’ zouden willen bestempelen; wij zijn het juist met de inzenders eens dat die evaluatie een ‘teken van zorgvuldigheid’ is.