De impact van klimaatverandering op gezondheid in Nederland

Het tijdschrift The Lancet en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bestempelen klimaatverandering als de grootste bedreiging van de menselijke gezondheid van de 21e eeuw,1,2 vanwege de toename van extreme weersomstandigheden, de impact op voedselveiligheid, drinkwater en gezonde lucht, en de opmars van klimaatgerelateerde infectieziekten. De Intergouvernementele Werkgroep inzake Klimaatverandering (IPCC) definieert klimaatverandering als ‘de veranderingen in het klimaat die direct of indirect toegeschreven kunnen worden aan menselijke activiteiten die de samenstelling van de mondiale atmosfeer veranderen, in combinatie met natuurlijke variabiliteit van het klimaat over dezelfde tijdsperiodes’.3 De tabel geeft een samenvatting van de klimaatveranderingen in Nederland zoals berekend door het KNMI en het Koninklijk Nederlands Waternetwerk (KNW).

Tabel

Klimaatveranderingen in Nederland

Overzicht gebaseerd op de klimaatscenario’s van het KNMI en het KNW

Het is 12 jaar geleden dat er voor het laatst een overzichtsartikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde verscheen over de samenhang tussen klimaatverandering en gezondheid in Nederland.4 Sindsdien is er veel wetenschappelijk bewijs over de gezondheidseffecten van klimaatverandering bijgekomen dat relevant is voor artsen, zoals de Nederlandse kennisagenda ‘Klimaat en gezondheid’ in opdracht van ZonMW.5 In dit artikel brengen wij de huidige stand van zaken in kaart. De focus ligt op de gezondheidseffecten van klimaatverandering in Nederland.

Opzet van dit artikel

Dit stuk is een overzichtsynthese en richt zich op de directe gezondheidseffecten van klimaatverandering binnen de Nederlandse context. We gaan niet in op de indirecte gezondheidseffecten die voortkomen uit rampen als overstromingen, droogte, bodemverzakkingen, natuurbranden of stormen. Evenmin gaan we in op effecten die voortkomen uit te verwachten gevolgen, zoals verminderde voedselveiligheid, verminderde drinkwaterkwaliteit, massamigratie en conflict. De gezondheidseffecten die alleen in andere landen van toepassing zijn, laten we eveneens buiten beschouwing.

We belichten 5 afzonderlijke gezondheidseffecten die voor de Nederlandse context relevant zijn en waarover de meeste consensus bestaat. Tussen deze gezondheidseffecten bestaat soms onderlinge overlap en synergie. Voor elk gezondheidseffect is de sterkte van wetenschappelijke evidentie toegevoegd, zoals ingeschat door deskundigen in de jaarlijkse Lancet Countdown reports en de COP24-rapporten van de WHO.2,6 Verder is voor de weging van de evidentie gebruikgemaakt van indicatoren, literatuurreviews, het DPSEEA-framework en iteratieve consensusdiscussies. ‘DFPSEEA’ staat voor ‘Driving Force- Pressure-State-Exposure-Effect-Action’, indicatoren die gangbaar zijn in de klimaatwetenschap; de indicatoren worden in samenhang en in tijdreeksen beschouwd om de causaliteit te beoordelen, omdat trials over dergelijke lange termijn en met dergelijke globale effecten niet mogelijk zijn. Wij hebben de evidentie gebruikt in deze synthese en aangevuld met ‘grijze’ literatuur, inclusief Nederlandse richtlijnen (zie het supplement bij dit artikel).

Gezondheidseffecten van klimaatverandering

Het RIVM heeft de gevolgen van klimaatverandering voor de gezondheid en veiligheid in Nederland samengevat in een figuur. Wij gaan hier zoals gezegd in op 5 categorieën van effecten: ziekten die zijn gerelateerd aan hitte, ziekten gerelateerd aan luchtverontreiniging, allergie en luchtwegklachten, infectieziekten en insectenplagen en ultraviolet-lichtgerelateerde ziekten.

Figuur

Gevolgen van klimaatverandering voor de gezondheid en veiligheid in Nederland20

Hittegerelateerde ziekten (sterk bewijs)

De klimaatverandering gaat gepaard een verhoogde frequentie, intensiteit en duur van hittegolven.7 De extreme warmte-episodes nemen in Nederland toe; ze zullen steeds vaker voorkomen en steeds langer duren.5,8 Belangrijke hittegerelateerde gezondheidsrisico’s zijn hitteberoerte, exacerbatie van nierfunctiestoornissen door uitdroging en van cardiovasculaire ziekte door oververhitting.8 Slaapverstoring is een ander gezondheidseffect, waarbij zowel de duur als de kwaliteit negatief wordt beïnvloed.8 Verder kan hittestress ook leiden tot verminderde arbeidsproductiviteit, meer arbeidsongelukken door verminderde concentratie en meer arbeidsverzuim.5,9 Aanhoudende hitte tijdens hittegolven wordt tevens gerelateerd aan sociale onrust en psychische klachten, wat zich onder andere uit in een verhoogd aantal psychiatrische ziekenhuisopnames en suïcides.1 Als gevolg van voornamelijk respiratoire en cardiovasculaire gezondheidseffecten is er ook een aanzienlijk sterfterisico tijdens en na een hittegolf. Zo stierven ongeveer 400 mensen ten gevolge van de hittegolf in 2019.10 Van de sterfgevallen door hitte in de periode 1991-2018 kon 31% worden toegeschreven aan klimaatverandering.11 Dit zijn gemiddeld circa 250 personen per jaar.11

Risicogroepen

Verhoogde hittekwetsbaarheid wordt met name gezien bij ouderen vanwege een verminderd thermoregulatievermogen en een verminderd dorstgevoel,12 bij chronisch zieken, bij sociaal geïsoleerde mensen vanwege een verminderd adaptief vermogen en bij stadsbewoners vanwege het hitte-eilandeffect.12 Al deze groepen zijn sterk vertegenwoordigd in Nederland. Ruim 40% van de Nederlanders woont in een binnenstedelijke omgeving.12 Zwangere vrouwen en jonge kinderen lopen eveneens een verhoogd risico op hittestress.

Effecten van zachtere winters

Daarentegen is de verwachting dat de winters minder koud worden. Er is een V-vormige relatie tussen mortaliteit en temperatuur, met de laagste mortaliteit bij 16,5 °C.13 Door klimaatverandering schuiven de wintertemperaturen op in de richting van de optimale temperatuur, met als gevolg een vermoedelijk lagere cardiovasculaire en respiratoire mortaliteit en sterfte bij 65-plussers.

Verder daalt mogelijk de ziektelast van aandoeningen als griep en de daaraan gerelateerde sterfte.13 Er worden eveneens minder ongevallen en doden door gladheid en ijzel verwacht.9 Ten slotte lijkt door zachtere winters de kans op wintersmog af te nemen, dus ook de hiermee geassocieerde ziektelast. Er is echter nog beperkt inzicht in de cijfers over een daadwerkelijke afname van wintersterfte door temperatuursverandering in de afgelopen decennia.

Luchtverontreiniginggerelateerde ziekten (sterk bewijs)

Het merendeel van de hittegerelateerde sterfte kent een cardiovasculaire oorzaak.8 Naast directe effecten van hitte op de gezondheid, heeft hitte ook een effect op de luchtkwaliteit. Luchtverontreiniging is behalve oorzaak ook een gevolg van klimaatverandering.2 Verhoogde temperaturen kunnen de luchtkwaliteit verminderen door de vorming van ozon (O₃) uit verontreinigingen in de lucht. Dit wordt zomersmog genoemd. De concentraties ozon zijn sterk gerelateerd aan temperatuur en stijgen bij hittegolven.9,12,14

Naast acute effecten als irritatie van ogen, neus of keel, dyspneu en angina pectoris, kan zomersmog bij mensen met al bestaande cardiovasculaire ziekten leiden tot verergering van de aandoening, tot aan ziekenhuisopname en overlijden toe.15 Blootstelling aan verhoogde ozonconcentraties gedurende kortere tijdsperiodes houdt eveneens verband met verhoogde respiratoire mortaliteit en morbiditeit. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat klimaatverandering ook een toename van fijnstof met zich meebrengt door stilstaande warme lucht.16

Luchtverontreiniging op langere termijn wordt in verband gebracht met het ontwikkelen van onder andere coronaire atherosclerose en hypertensie.17 Verontreinigde buitenlucht is wereldwijd verantwoordelijk voor 26% van de ischemische cardiale sterfte.2 In 2018 bedroeg de geschatte sterfte in Nederland door luchtverontreiniging 9900 doden door fijnstof (PM_2,5 μm), 1600 doden door stikstofdioxide en 410 door ozon.18 Terwijl de totale luchtverontreiniging in Nederland sinds enkele decennia afneemt, is de ozongerelateerde mortaliteit en morbiditeit door klimaatverandering tussen 1990 en 2009 met 4,7% toegenomen ten opzichte van de periode 1961-1990.19

Allergie en luchtwegklachten (sterk bewijs)

Een ander effect van klimaatverandering is een toename van allergieën en luchtwegklachten. Dit gebeurt via een aantal verschillende wegen.

Ten eerste leiden langere periodes van hoge temperaturen tot een langer en heviger pollenseizoen, en daarmee een langer allergeen seizoen.5,9,12 Vanaf 1988 is van veel bomen en planten in Nederland vastgesteld dat ze in warme jaren eerder in bloei komen, zoals de hazelaar, els, berk, gras en bijvoet.5 Ook worden we blootgesteld aan nieuwe allergene planten die voorheen niet in Nederland konden overleven. Allergene planten als klein glaskruid, alsemambrosia, cipres en olijfboom zijn zuidelijke soorten die zich inmiddels gevestigd hebben in Nederland.5 De pollen van de ambrosiaplant zijn al bij lage concentratie allergeen en 20% van de Nederlanders is al gesensibiliseerd voor deze pollen.5

Een toename van infecties en allergieën zoals hooikoorts of andere luchtwegklachten, kan naast gezondheidsverlies ook leiden tot arbeidsverlies, een toename van medicatiegebruik en extra kosten voor de gezondheidszorg.9 Verder leiden stijgende temperaturen, hevigere neerslag en hogere luchtvochtigheid tot een snellere toename van pollen en schimmels.20 Oplopende CO₂-concentraties in de lucht en luchtverontreiniging dragen ook bij aan een verhoogde allergeniteit van pollen.5,9

Er zijn sterke aanwijzingen dat het risico op en de ernst van luchtweginfecties toenemen door luchtverontreiniging. Aandoeningen als astma en allergische rinoconjunctivitis (hooikoorts) kunnen vaker voorkomen of verergeren door luchtverontreiniging. In de beroepssfeer is het risico hierop vooral verhoogd bij mensen die werkzaam zijn in de buitenlucht.

Naast de directe gezondheidseffecten van allergieën zijn andere indirecte klachten bekend, zoals een slechte nachtrust, concentratieproblemen en slechter functioneren, waardoor sprake is van meer ziekteverzuim, arbeidsverlies, medicatiegebruik en bezoek aan de huisartsen.5 Tot slot lijkt klimaatverandering door opwarming van woningen ook binnenshuis gevolgen te hebben, zoals een toename van luchtverontreinigende stoffen en proliferatie van allergenen in huis, zoals de huisstofmijt en schimmels.5 Dit kan allergieën en respiratoire klachten verergeren.

Infectieziekten en insectenplagen (aannemelijk bewijs)

Klimaatverandering wordt in verband gebracht met een toename van water-, voedsel- en vectorgerelateerde infectieziekten.5

Teken

Het aantal huisartsconsulten vanwege tekenbeten vertoont een stijging van circa 73.000 patiënten met tekenbeten in 2006 naar circa 91.000 in 2017. Ook het aantal consulten voor erythema migrans is sterk toegenomen, van 6500 in 1994 naar 25.500 in 2017.21

De impact van klimaatverandering op de grootte en activiteit van insecten- en tekenpopulaties is niet eenduidig aan te geven. Warmer weer draagt bij aan de activiteit van teken, en daarmee aan de verlenging van het seizoen voor de ziekte van Lyme en tekenencefalitis.22 Daar staat tegenover dat teken niet houden van droogte, wat ook een te verwachten gevolg van klimaatverandering is. Verder is het aantal met Lyme-bacteriën besmette teken afhankelijk van de aanwezigheid van grotere zoogdieren, zoals reeën. Het aantal tekenbeten hangt ook af van het gedrag van mensen; met warm weer kan recreatie in tekenrijke bosgebieden of in de tuin toenemen. Er zijn dus verschillende factoren relevant voor de toegenomen incidentie van de ziekte van Lyme, waarvan klimaatverandering er één is.

Insecten

Naast de invloed op teken – die tot de spinachtigen behoren – zal klimaatverandering ook effect hebben op het verspreidingsgebied van insecten. Zo zien we sinds de jaren 90 de toenemende opmars van de eikenprocessierups uit zuidelijke landen naar Nederland. Deze rups, die beter gedijt bij hogere temperaturen, geeft brandharen af. De rups is met name in het voorjaar en de zomer actief. De toxische irritatie door het vastzetten van de weerhaken in de huid kunnen allergische en pseudo-allergische reacties geven van hevige jeuk, urticaria, exantheem, oculaire en respiratoire irritatie en in zeldzame gevallen anafylactische shock.23 Eveneens zien we sinds 2013 de vestiging in Nederland van het Mediterraan draaigatje, een exotische mier, wiens bijtende en irritatieve aanwezigheid tot veel hinder kan leiden.24 Ook de populatie van de Europese hoornaar lijkt toe te nemen en de Aziatische hoornaar rukt op vanuit Frankrijk en België naar Nederland.5 De steken van deze wespen zijn minder giftig maar wel pijnlijker dan die van de honingbij.

Virusvectoren

Ook bij vestiging van exotische muggen zal klimaatverandering één, maar niet de enige factor van betekenis zijn. Zo is ook menselijk handelen van belang. Exotische muggen komen met enige regelmaat in Nederland terecht door vervoer in auto’s, schepen of vliegtuigen. Het RIVM verwacht dat mede door klimatologische veranderingen de vestiging van exotische muggen zoals de Aedes albopictus (tijgermug) niet te voorkomen zal zijn.25 Naast beschikbaarheid van water om eitjes in af te zetten, hangt de kans op vestiging ook af van hogere temperaturen die de muggenactiviteit verhogen. Wanneer de Aedes albopictus-mug zich in bewoonde gebieden weet te vestigen, kan dit bij terugkeer van een geïnfecteerde reiziger uit endemisch gebied leiden tot een lokale uitbraak van arbovirale ziekten, zoals dengue of chikungunya. Dit soort uitbraken wordt in Zuid-Europa met enige regelmaat gezien.5

Ook voor westnijlvirusinfecties, overgedragen door de in Nederland inheemse mug Culex pipiens, is de aanname dat zij vaker in Nederland gediagnosticeerd zullen worden. In 2020 heeft voor het eerst iemand deze infectieziekte opgelopen in Nederland (provincie Utrecht), na een gestage opmars van het virus vanuit onder andere het zuidwestelijke deel van Europa. Migratie van bepaalde vogelsoorten die een reservoir vormen voor het westnijlvirus en die net als mensen soms gebeten worden door Culex-muggen, zal hierbij een rol gespeeld hebben.26

Watergerelateerde infectieziekten

Andere effecten van klimaatverandering zijn verhoogde en frequentere neerslag, warmer weer, verhoogde watertemperaturen en een voorspelde verslechterde waterkwaliteit, stuk voor stuk factoren die bijdragen aan de toename van watergerelateerde infectieziekten.9,20 Zo kan verhoogde neerslag leiden tot overstroom uit riolering in open water. Warm weer en verhoogde watertemperaturen vergroten in het bijzonder de proliferatie van blauwalgen en bacteriën zoals Vibrio spp. en Legionella spp. Ook neemt de intensiteit van waterrecreatie tijdens warmte toe.26 De combinatie van waterrecreatie met een slechtere waterkwaliteit kan leiden tot een verhoogd risico op huiduitslag door een toegenomen blootstelling aan gifstoffen van blauwalgen, diarree door per ongeluk inslikken van water met norovirussen of Vibrio-bacteriën, leptospirose door leptospiren, of het ontwikkelen van een pneumonie door blootstelling aan Legionella uit tuinslangen, airco’s of fonteinen.5,26,27

Ultraviolet-lichtgerelateerde ziekten (zwak bewijs)

Naast temperatuurgerelateerde effecten gaat klimaatverandering via meer zonne-uren ook gepaard met meer ultraviolette straling. De belangrijkste negatieve gezondheidseffecten van langdurige blootstelling of herhaalde piekblootstelling aan uv-straling zijn huidkanker en oogaandoeningen zoals cataract.5,20 In Nederland is de incidentie van huidkanker in 30 jaar tijd ruim vervijfvoudigd met 3839 gevallen in 1990 naar 22.063 gevallen in 2020.28 Ondanks de verbeteringen in surveillance zal deze trend alleen maar versterken. Ook de prevalentie van cataract is sterk toegenomen; deze lijkt op basis van schattingen van huisartsenregistraties in de periode 1991-2014 verdrievoudigd te zijn.29 Hoewel aannemelijk is dat klimaatverandering hieraan bijdraagt, is vooralsnog onduidelijk in hoeverre andere factoren een rol spelen bij deze toename van de incidentie.5

De verhoogde blootstelling aan uv-straling zal echter een positieve invloed hebben op de vitamine D-aanmaak; er zijn aanwijzingen dat vitamine D een rol speelt bij een lager risico op darmkanker, prostaatkanker, borstkanker en het non-Hodgkin lymfoom.12

Conclusie

Opgeteld veroorzaakt klimaatverandering meerdere gezondheidseffecten, ook in Nederland (zie de figuur). Hoewel er enkele positieve lokale voordelen van klimaatverandering in Nederland optreden, is de conclusie dat het merendeel van de gezondheidseffecten negatief is.

De ziektelast in Nederland ten gevolge van klimaatverandering is vooral gerelateerd aan hittestress, cardiovasculaire aandoeningen, infectieziekten en allergieën. Er zijn empirisch vastgestelde effecten, maar er is geen exacte kwantificering van klimaatgerelateerde ziekten en geen volledig inzicht in de ontwikkelingen van de toekomstscenario’s. Deze ontwikkelingen hangen af van onder andere het Nederlandse klimaatmitigatie- en adaptatiebeleid.

Een beperking van dit artikel is dat er behalve kwantitatieve effecten ook kwalitatieve effecten worden beschreven. Instituten als ZonMw moedigen daarom aan om de gezondheidseffecten ten gevolge van klimaatverandering voor Nederland verder te onderzoeken. De reeds bekende effecten lijken echter, overeenkomstig de uitkomsten van andere studies,30 aanleiding te zijn om klimaatverandering te beschouwen als een reëel volksgezondheidsprobleem. Als er onvoldoende adequate actie wordt ondernomen, is het de verwachting dat de ziektelast in Nederland door klimaatverandering zal toenemen, met een daarmee gepaard gaande toename van de kosten in de zorg en de maatschappij.

Aanbevelingen

Wij raden aan dat artsen meer opmerkzaamheid ontwikkelen rond dit thema. Ons advies is tweevoudig. Gezien het effect van klimaatverandering op de volksgezondheid roepen wij alle artsen op om bij te dragen aan het verminderen van dit probleem. Artsen kunnen op individueel niveau in de spreekkamer bijdragen door patienten die extra risico lopen op gezondheidseffecten door klimaatverandering te adviseren over beschermende maatregelen (zie kadertekst Casus), en op populatieniveau door het belang van aanpak van de structurele factoren die bijdragen aan klimaatverandering uit te dragen binnen de gezondheidszorgsector en de politiek (zie kadertekst Aanbevelingen).