Klimaatverandering en gezondheid

In artikel 2 van het Raamverdrag van de Verenigde Naties inzake klimaatverandering (UNFCCC) komen de ondertekenaars overeen actie te ondernemen om stabilisatie te bereiken van de concentraties broeikasgassen in de atmosfeer op een dusdanig niveau, dat negatieve effecten van klimaatverandering worden voorkómen, te weten ‘veranderingen in het fysieke milieu of in de biota … die significante schadelijke effecten hebben op de samenstelling, spankracht of productiviteit van natuurlijke en beheerde ecosystemen, op de werking van socio-economische systemen of op de menselijke gezondheid en het menselijk welzijn (http://europa.eu/legislation_summaries/environment/tackling_climate_change/l28060_nl.htm).’

De maatregelen die onder het Kyoto-protocol overeengekomen zijn, vormen een eerste poging om de groei van de uitstoot van broeikasgassen te beheersen. En zelfs stabilisatie van de uitstoot van broeikasgassen op 550 ppm (deeltjes per miljoen) heeft op de lange termijn gevolgen voor de menselijke gezondheid. Op Bali (2007) werden alle partijen het eens over het Actieplan van Bali en met dat plan kwamen de werkvoorwaarden voor de onderhandelingen tot aan de ‘COP15’-klimaatbijeenkomst in Kopenhagen deze december (http://en.cop15.dk/). De extra nadruk op snelle actie in het recentste rapport van de intergouvernementele werkgroep inzake klimaatverandering (Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC)) stond in het teken van dit besluit. Het was ook gedeeltelijk een erkenning van het feit dat 2009 de laatste kans is om tot een overeenkomst te komen, althans om op tijd goedgekeurd en geratificeerd te worden nadat de eerste toezeggingsperiode van het Kyoto-protocol eindigt in 2012.

In de vorige vergaderingen hebben we veel gehoord over de invloed van klimaatveranderingen op natuurlijke vegetatie, voedselvoorraden, waterbronnen en biodiversiteit, maar het is pas een recente ontwikkeling dat er meer tekst wordt gewijd aan de potentiële effecten van klimaatverandering op de volksgezondheid.

Klimaatverandering en gezondheid

Om de gezondheid van een populatie in een ‘duurzame status’ te houden is voortdurende ondersteuning van schone lucht, veilig water, adequaat voedsel, hoge niveaus aan biodiversiteit en een stabiel klimaat vereist. Veranderingen in het klimaatsysteem van de aarde zullen ongetwijfeld invloed hebben op het menselijk leven, maar welke?

De reden dat deze vraag zo weinig aandacht heeft gekregen, is ten dele dat deze zo moeilijk te beantwoorden is. Dat komt doordat klimaatverandering op zeer uiteenlopende manieren invloed zal hebben op de menselijke gezondheid in de verschillende delen van de wereld, dikwijls door complexe veranderingen in ecologische systemen. Neem het voorbeeld van natuurrampen: droogten, overstromingen en hittegolven. Deze kunnen vaker gaan voorkomen, maar hoe ernstig zullen ze zijn en waar en wanneer zullen ze zich voordoen? En hoe kwantificeren we vervolgens de gevolgen voor het menselijk leven? Correspondeert een halve meter extra water met een bepaald aantal doden? Dit hangt in ieder geval af van de vraag of de overstroming zich voordoet in een dichtbevolkte regio, en van de vraag of de betreffende samenleving de economische en technologische middelen heeft om op een dergelijke crisis te reageren. Iets dat voor een bepaalde regio beheersbaar is, kan voor een andere regio overrompelend zijn. Bovendien zijn niet alle veranderingen ook veranderingen ten kwade. Een algemene opwarming kan zelfs gunstig zijn voor het menselijk leven in bepaalde delen van de wereld, maar waar? Figuur 1 geeft weer hoe een klimaatverandering onze gezondheid kan beïnvloeden.1,2

Tropische ziekten in een warmere wereld

Het klimaat is een bepalende factor in het optreden van een groot aantal infectieziekten. Van de builenpest (zwarte dood) in het 14e-eeuwse Europa tot aan het mogelijk opnieuw uitbreken van enkele tropische ziekten in gematigde streken gedurende de komende decennia. Besmettelijke infectieziekten worden rechtstreeks van mens op mens overgebracht via huidcontact, lucht, voedsel of water. Andere infectieziekten hebben echter een tussengastheer nodig, de vector (veelal een mug of vlieg) om de ziekte van persoon tot persoon te verspreiden. Het tijdstip van het uitbreken van epidemieën en de verspreiding van infectieziekten wordt beïnvloed door het klimaat.

De relatie tussen klimaat en infectieziekten is niet alleen van belang bij het begrijpen van recente epidemieën van opkomende infectieziekten, zoals ebola in Afrika en de verandering van de verspreiding van cholera in Zuid-Amerika en lymeziekte in de Verenigde Staten. Ook om het effect van een toekomstige klimaatverandering op deze ziekten te kunnen inschatten en er de strijd mee aan te binden, is inzicht in deze relatie cruciaal. Als gematigde streken een meer tropisch klimaat krijgen, bestaat de kans dat tropische ziekten zullen volgen.

Malaria

Met name het gezondheidsrisico dat door malaria wordt veroorzaakt is van belang. Elk jaar eist malaria miljoenen slachtoffers, vooral in Afrika. Malaria wordt veroorzaakt door de malariaparasiet en verspreid door de vrouwtjesmalariamug. Zij raakt geïnfecteerd met malaria als zij bloed zuigt van een geïnfecteerd persoon en geeft de infectie door als zij opnieuw iemand steekt.

Voor vectorgebonden infectieziekten geldt dat de vector in voldoende aantallen aanwezig moet zijn om de ziekte te verspreiden, en dat ook de omgevingscondities (temperatuur, vochtigheid, aanwezigheid van oppervlaktewater) gunstig moeten zijn voor zowel de vector als de parasiet. Kleine klimaatveranderingen kunnen de verspreiding van deze ziekten dan ook behoorlijk veranderen. Zo is de temperatuur waarbij de malariamug zich het best voelt 20-30°C, met een luchtvochtigheid van tenminste 60%. Ook de ontwikkeling van de malariaparasiet in de mug verloopt sneller naarmate de temperatuur stijgt. Beneden ongeveer 15°C stopt deze ontwikkeling zelfs helemaal.

Hoewel malaria verdwenen is uit de meeste rijke landen – onder andere door het gebruik van insecticiden en het anti-malaria medicijn chloroquine – zijn de muggen die de ziekte overbrengen nog altijd aanwezig. Hierdoor, en vanwege het feit dat door het toenemend vliegverkeer elk jaar meer mensen vanuit het buitenland malaria importeren, blijft de kans op het uitbreken van een lokale epidemie bestaan. In Europa zal dit risico het grootst zijn in de landen rond de Middellandse zee. Zo hebben Italiaanse onderzoekers onlangs voor het eerst in twintig jaar een geval van malaria ontdekt waarbij de besmetting in Europa zelf plaatsvond: een lokale muggensoort had een aantal personen besmet via een meisje dat in het buitenland de ziekte had opgelopen.3

Malaria in de Afrikaanse hooglanden De tropische hooglanden op met name het Afrikaanse continent zijn veel gevoeliger voor een temperatuurstijging. Hoogte met daarbij behorende lagere temperaturen is een van de oudste belemmeringen voor malaria en vele andere ziekten. Zelfs voordat duidelijk werd dat malaria via een mug verspreid wordt, was al bekend dat hoger gelegen gebieden bescherming tegen malaria boden. Vele Europese kolonisten bouwden hun huizen dan ook in deze gebieden. Ook nu zoeken in het malariaseizoen veel Ethiopische boeren, die in de laaglanden wonen, hun toevlucht in de hooglanden.

De huidige hoogte waarboven geen of nauwelijks malaria voorkomt is moeilijk aan te geven. De grens varieert van 1200-2000 m. Een kleine temperatuurstijging zal voldoende zijn om grote delen van de dichtbevolkte Afrikaanse hooglanden geschikt voor de malariamug en -parasiet te maken.

De bevolking in de hooglanden heeft, in tegenstelling tot die van de laaglanden, nauwelijks immuniteit ontwikkeld tegen de ziekte. Daardoor worden epidemieën in de bergen gekenmerkt door een hoge sterfte onder zowel kinderen als volwassenen.

Ook verregaande ontbossing, verplaatsing van grote groepen mensen door honger, oorlogen of overstromingen, en toenemende resistentie tegen malariamedicijnen beïnvloeden de verspreiding van malaria in sterke mate. Dit zal, samen met klimaatverandering, het malariaprobleem in de toekomst zeker niet kleiner maken.

Andere vectorgebonden infectieziekten

Naast malaria zullen ook andere vectorgebonden infectieziekten door een klimaatverandering beïnvloed worden. Voorbeelden hiervan zijn schistosomiasis, lymeziekte en dengue (knokkelkoorts).

Schistosomiasis Door de enorme uitbreiding van het aantal irrigatiesystemen in warme landen is de verspreiding van schistosomiasis (bilharziasis) sinds het midden van de 20e eeuw in omvang verdubbeld. Schistosomiasis wordt veroorzaakt door een parasitaire worm (trematode). De eitjes van deze worm komen via de urine of uitwerpselen in het water terecht, waar zij waterslakken kunnen infecteren. In deze slak ontwikkelt de parasiet zich tot een volgend stadium en verlaat na verloop van tijd zijn gastheer. Als mensen in contact komen met besmet water is de cirkel rond: de cercariën (‘mini-wormpjes’) dringen door de huid naar binnen en kunnen in het menselijk lichaam verder groeien.

De omgevingstemperatuur is onder meer bepalend voor de ontwikkeling van de slakken en de ontwikkeling van de parasiet. Bovendien: hoe warmer het is, hoe vaker mensen in aanraking met water zullen komen. Het aantal geïnfecteerde slakken neemt sterk af gedurende de wintermaanden. Een temperatuurstijging van een aantal graden kan ervoor zorgen dat Schistosomiasis gedurende het gehele jaar verspreid wordt.

Dengue Dengue is een ziekte die net als malaria via een mug overgebracht wordt. Deze ziekte is de laatste jaren weer in opmars onder andere door de toenemende wereldwijde verstedelijking, onvoldoende bestrijding van de muggen en het toenemend internationaal reisverkeer. Het broeikaseffect kan een andere belangrijke factor worden. Op dit moment wordt het dengue-virus verspreid in de tropen, ongeveer tussen de breedtegraden 30° noord en 20° zuid. Ook hier beïnvloedt de temperatuur de ontwikkeling van de mug en het virus en de mate waarin de mug mensen steekt. Een warmer klimaat zal dengue dus verder naar het noorden en het zuiden kunnen doen verschuiven. Ter illustratie van de temperatuurgevoeligheid kan de epidemie in Honduras (1978-1979) genoemd worden. Tegucigalpa, waar de gemiddelde temperatuur ongeveer 4° lager is dan in het kustgebied, bleef gevrijwaard van deze ziekte. Kwam dengue vroeger zelden voor boven een hoogte van 1000 m, onlangs is deze ziekte waargenomen op 1700 m in Mexico. De verspreiding van dengue is duidelijk toegenomen.

Ziekte van Lyme Tot in de jaren 80 van de vorige eeuw kwam lymeziekte slechts sporadisch voor. Tegenwoordig worden er echter duizenden mensen per jaar besmet en is het in de Verenigde Staten zelfs de belangrijkste vectorgebonden infectieziekte. Hoofdpijn, koorts, rugpijn, vermoeidheid en zelfs beschadigingen aan de hersenen en het hart kunnen het gevolg zijn van deze ziekte. Het gedrag van de teken, die verantwoordelijk zijn voor de verspreiding, wordt direct beïnvloed door het klimaat. Echter, de verspreiding hangt ook af van de aanwezigheid van dieren waarop de teken leven en waarmee hun levenscyclus dus nauw verbonden is. Ook deze dieren, zoals muizen, vogels en rendieren, prefereren bepaalde klimaatcondities. Dit maakt het lastig om het uiteindelijk effect van klimaatverandering op de ziekte van Lyme in te schatten.

Bewezen effecten van klimaatverandering op gezondheid

Er is steeds meer bewijs met betrekking tot effecten van klimaatverandering op de menselijke gezondheid. In het recentste rapport van het IPCC worden de potentiële gezondheidsinvloeden van klimaatverandering als volgt samengevat:4

• klimaatverandering heeft de verspreiding van een aantal vectoren van infectieziekten veranderd (gemiddelde zekerheid);

• klimaatverandering heeft de verspreiding door de seizoenen heen van een aantal allergieverwekkende stuifmeelsoorten gewijzigd (hoge zekerheid);

• klimaatverandering heeft een hoger aantal sterfgevallen veroorzaakt die te maken hebben met hittegolven (gemiddelde zekerheid).

  De volgende effecten zullen in de toekomst optreden bij groepen mensen die worden blootgesteld aan klimaatverandering:

  • meer ondervoeding en de gevolgen hiervan, zoals een verstoord groeiproces en ontwikkeling van kinderen (hoge zekerheid);

  • een toenemend aantal mensen zal sterven, ziek worden of gewond raken ten gevolge van hittegolven, overstromingen, stormen, brand en droogte (hoge zekerheid);

  • de verspreiding van een aantal vectoren van infectieziekten zal voortdurend veranderen (hoge zekerheid);

  • de effecten op malaria zullen divers zijn: op sommige plaatsen zal de geografische verspreiding minder worden, op andere plaatsen zal deze zich uitbreiden en het seizoen dat de ziekte wordt overgedragen kan veranderen (zeer hoge zekerheid);

  • ziekten die gepaard gaan met diarree zullen toenemen (gemiddelde zekerheid);

  • toename van cardiorespiratoire morbiditeit en mortaliteit die in verband wordt gebracht met ozon op grondniveau (hoge zekerheid);

  • groei van het aantal mensen met risico op dengue (lage zekerheid);

  • er zullen enkele gunstige effecten voor de gezondheid optreden, waaronder minder doden als gevolg van kou, hoewel wordt verwacht dat deze effecten teniet worden gedaan door de negatieve effecten van stijgende temperaturen over de hele wereld, in het bijzonder in ontwikkelingslanden (hoge zekerheid).

    Deze inschatting bevestigt de conclusie van eerdere studies dat, in het algemeen gesproken, de ernstigste negatieve effecten van klimaatverandering zich voordoen in minder ontwikkelde landen (figuur 2).5 Dit is gedeeltelijk het gevolg van het geografische patroon van de te verwachten klimaatverandering, maar het is ook te wijten aan het lagere aanpassingspotentieel dat karakteristiek is voor dergelijke gebieden. Kortom, negatieve gevolgen voor de gezondheid zullen het grootst zijn in landen met lage inkomens. Deze kwetsbare gebieden moeten zich extra inspannen om zich aan te passen om de negatieve effecten op de gezondheid te minimaliseren. Overigens, overal ter wereld zullen we ons moeten aanpassen; gevolgen van recente cyclonen en hittegolven tonen aan dat zelfs welvarende landen niet goed voorbereid zijn op het omgaan met extreme weersomstandigheden. Tot de risicogroepen behoren, in alle landen, de armen in de steden, ouderen en kinderen, traditionele samenlevingen, en populaties aan de kusten.

    

    Economische ontwikkeling is een belangrijke component van aanpassing, maar op zichzelf zal deze de wereldbevolking niet beschermen tegen ziekte en sterfte ten gevolge van klimaatverandering. Van doorslaggevend belang zal de wijze zijn waarop de economische groei zich voordoet, de verdeling van de voordelen van de groei, en factoren die van directe invloed zijn op de gezondheid van populaties, zoals onderwijs, gezondheidszorg en de infrastructuur van de volksgezondheid.

Conclusie

Zoals uit het voorafgaande duidelijk wordt, zijn de antwoorden op de vragen hoe en waar klimaatveranderingen onze gezondheid zal beïnvloeden niet eenvoudig en bevatten de huidige voorspellingen veel onzekerheden. We kunnen slechts waarschijnlijke scenario’s ontwikkelen, in de hoop dat onze pogingen te anticiperen op de problemen de kansen op tragedies verkleinen.

Om het effect van klimaatveranderingen op onze gezondheid te beperken, moeten we in de eerste plaats de interactiemechanismen beter begrijpen. Over vrijwel alle onderwerpen die we hierboven noemden, is de huidige wetenschappelijk kennis te rudimentair om concrete uitspraken te kunnen doen. De epidemiologie zal nieuwe methoden moeten ontwikkelen, die bruikbaar zijn om de complexe, non-lineaire, langtermijndynamiek weer te geven tussen klimaat en gezondheid.

Ook hebben beleidsmakers een duidelijkere inschatting van de mogelijke effecten nodig om adequaat te kunnen reageren. Echter, de moeilijkheden bij het voorspellen van de gezondheidseffecten van klimaatveranderingen mogen geen excuus zijn om voorzorgsmaatregelen uit te stellen. Gegeven het potentieel ernstige effect dat klimaatverandering op de volksgezondheid kan hebben, zal het reduceren van de uitstoot van broeikasgassen een belangrijke manier zijn om dit effect te minimaliseren. Primum est non nocere; vrij vertaald: voorkomen is beter dan genezen. Maar laten we, met het oog op het gebrek aan vooruitgang bij de internationale onderhandelingen over klimaatverandering, vooral niet vergeten maatregelen te nemen om ons zo goed als het kan te wapenen tegen een veranderd klimaat.