Samenvatting
- Ductaal carcinoma in situ (DCIS) van de mamma wordt in Nederland steeds vaker gediagnosticeerd als gevolg van het mammografisch bevolkingsonderzoek op borstkanker en door verbeterde mammografietechnieken.
- Ablatio mammae en lokale excisie, al of niet gecombineerd met radiotherapie, zijn behandelingen die bij DCIS worden toegepast, maar borstsparende behandeling ligt voor de hand, gezien de gunstige prognose.
- Radiotherapie na complete excisie van DCIS halveert de kans op recidieftumoren in de borst. Bij incompleet verwijderen van DCIS is er een toegenomen kans op een recidief, dat in circa 50 van de gevallen invasief is en derhalve de prognose ongunstig kan beïnvloeden.
- Er worden in de literatuur uiteenlopende antwoorden gegeven op de vraag welke patiënten met DCIS in aanmerking komen voor een borstsparende behandeling, en op de vraag of lokale excisie gevolgd dient te worden door radiotherapie, zoals bij de borstsparende behandeling van het invasief mammacarcinoom. De diagnostiek en behandeling van DCIS zijn derhalve ingewikkeld en vereisen een multidisciplinaire benadering.
- Op basis van diagnostische kenmerken en risicofactoren kan men patiënten selecteren voor borstsparende behandeling.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Arnhem, januari 2004,
Inderdaad laten de verschillende prospectief gerandomiseerde klinische studies tot op heden geen verschil in de borstkankergerelateerde sterfte zien tussen de verschillende behandelingswijzen. Wel is er een duidelijk verschil in klinisch beloop na een lokaal recidief tussen de verschillende subtypen DCIS.
De behandeling van DCIS moet gericht zijn op het voorkómen van een lokaal recidief en derhalve is het van belang risicofactoren hiervoor te benoemen. In de Nederlandse richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom wordt aangeraden DCIS te classificeren op een wijze die vergelijkbaar is met de classificatie van het invasieve carcinoom.1
De door Silverstein et al. geïntroduceerde ‘Van Nuys prognostische index’ berust op waarneming van risicofactoren voor de ontwikkeling van een lokaal recidief binnen een groep van 333 patiënten in één centrum die niet-gerandomiseerd werden behandeld met ruime lokale excisie, al dan niet gevolgd door radiotherapie.2 Later werd door dezelfde onderzoekers betoogd dat de tumorvrije marge de belangrijkste indicator is voor een lokaal recidief,3 wat door andere auteurs wordt bevestigd.1 4 Krappe of niet-tumorvrije snijvlakken geven een grote kans op lokaal recidief en moeten niet gecompenseerd worden met radiotherapie.
Het gevaar van de toepassing van de ‘Van Nuys-criteria’ is dat ze subjectief zijn; ze zijn afhankelijk van de wijze waarop de tumor is verwijderd, is bewerkt voor histologisch onderzoek en is beoordeeld door de patholoog. Zo heeft bijvoorbeeld gradering een grote interobservervariatie.5 Hierdoor is het geenszins zeker dat de resultaten die Silverstein et al. behaald hebben door andere centra gereproduceerd kunnen worden, met het risico van onderbehandeling. Wij zijn van mening dat behandelrichtlijnen evidence-based moeten zijn. Op basis van de verrichte klinische trials kan tot op heden geen subgroep worden geïdentificeerd die geen baat heeft bij aanvullende radiotherapie.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). Richtlijn behandeling van het mammacarcinoom. Utrecht: CBO; 2002.
Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR, Colburn WJ, Barth A, Gierson ED, et al. Prognostic classification of breast ductal carcinoma-in-situ. Lancet 1995;345:1154-7.
Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, Waisman JR, Lewinsky BS, Martino S, et al. The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 1999;340:1455-61.
Bijker N, Peterse JL, Duchateau L, Julien JP, Fentiman IS, Duval C, et al. Risk factors for recurrence and metastasis after breast-conserving therapy for ductal carcinoma-in-situ: analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial 10853. J Clin Oncol 2001;19:2263-71.
Elston CW, Sloane JP, Amendoeira I, Apostolikas N, Bellocq JP, Bianchi S, et al. Causes of inconsistency in diagnosing and classifying intraductal proliferations of the breast. European Commission Working Group on Breast Screening Pathology. Eur J Cancer 2000; 36:1769-72.