De behandeling met methylfenidaat van demoralisatie, apathie en hypoactief delier bij patiënten met een somatische ziekte

Nijmegen, september 2004,

In hun casuïstiek over de behandeling van demoralisatie, apathie en hypoactief delier met methylfenidaat stellen Meyers en Van Ojen (2004:1738-41) terecht dat de literatuur op dit moment slechts aanwijzingen voor werkzaamheid bij depressie en apathie bevat. Ik wil echter enkele aanvullende opmerkingen maken.

De indicatiestelling bestaat niet alleen uit de genoemde beelden, maar bijvoorbeeld ook uit apathie bij cognitieve stoornissen, niet-vorderende revalidatie na een heupfractuur en het mislukken van ontwenning van beademing, met name op oudere leeftijd.1 Casuïstiek laat zien dat een behandelpoging zinvol is wanneer de apathie ernstiger is dan passend bij de ernst van de dementie of depressie of het somatische probleem.2 Met name apathie bij onderliggende cerebrovasculaire stoornissen lijkt daarbij goed te kunnen reageren op methylfenidaat.3

Het ontbreken van goed klinisch bewijs vraagt om zorgvuldig uitgevoerde observaties bij de patiënt, met vooraf vastgestelde behandeldoelen. Wij hebben dit zelf vormgegeven in enkele dubbelblinde, gerandomiseerde, herhaalde n = 1-studies.4

Door het snelle effect van methylfenidaat op een relatief stabiel, maar belangrijk, chronisch symptomencomplex is een n = 1-studie een elegante vorm van wetenschappelijke onderbouwing voor het gebruik van dit geneesmiddel. Daarbij moet aangetekend worden dat niet alleen psychiaters, maar ook klinisch geriaters en neurologen goed in staat zijn gebleken deze behandeling uit te voeren, mits men zich goed realiseert dat het, in welke vorm dan ook, vooralsnog een individueel behandelexperiment betreft.

Utrecht, september 2004,

Vrijwel alle door collega Olde Rikkert genoemde indicaties voor behandeling met methylfenidaat kunnen wij vanuit eigen ervaringen inderdaad onderschrijven. Toch betreuren wij het dat tot nu toe de evidence voor effectiviteit en veiligheid van methylfenidaat grotendeels beperkt is gebleven tot casuïstiek en n = 1-studies. In het verleden is bij behandelstudies meer dan eens gebleken dat de werkzaamheid van veelbelovende middelen soms een kritische statistische toetsing niet doorstaat. Wij zien dat behandelaren soms terughoudend zijn ten aanzien van de toepassing van methylfenidaat, mogelijk door het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing, wat jammer is gezien de ernstige en vaak weerbarstige klinische problemen waarover het hier gaat. Wij roepen dan ook graag collega-psychiaters, -neurologen of -klinisch geriaters op tot het uitvoeren van een gerandomiseerde klinische trial van wat grotere omvang.

Nijmegen, september 2004,

In hun artikel (2004:1738-41) bespreken Meyers en Van Ojen een 65-jarige vrouw met blanco voorgeschiedenis die na een contusio cerebri desoriëntatie, aandachtsstoornissen, mentale traagheid, initiatiefzwakte en een gestoord slaap-waakritme toonde, zonder denk- of stemmingsstoornissen. Zij werd hiervoor primair behandeld met haloperidol en oxazepam op basis van de diagnose ‘hypoactief delier’. Hoewel wij op grond van de bespreking de ernst van het hersenletsel, het tijdsinterval na trauma en de betekenis van de bijkomende respiratoire problematiek niet goed kunnen inschatten, lijken de beschreven stoornissen goed te passen in het kader van postcontusionele cerebrale hypoactiviteit. Omdat het postcontusionele brein wordt gekenmerkt door onder andere een verminderde dopaminerge, noradrenerge en cholinerge transmissie als gevolg van diffuse axonale schade,1 2 is het onduidelijk op grond van welke overwegingen primair werd gekozen voor behandeling met een dopamineantagonist met tevens anti-adrenerge en anticholinerge werking. De pathofysiologie van een ‘delier’ na hersentrauma lijkt immers niet vergelijkbaar met de ontstaanswijze bij andere aandoeningen.

Omdat de revalidatie stagneerde, werd de patiënte in tweede instantie behandeld met methylfenidaat, dat de dopaminerge transmissie juist bevordert, waarop de oriëntatie, de aandacht en het initiatief verbeterden en daarmee het functioneel herstel. De auteurs geven aan geen beschrijvingen te hebben gevonden van een dergelijke toepassing van methylfenidaat, ofschoon zij wel wijzen op studies naar het gebruik van psychostimulantia na vasculair hersenletsel. Blijkens een recente review is het veronderstelde gunstige effect van psychostimulantia (in het bijzonder methylfenidaat en dexamfetamine) op de mentale snelheid, de stemming en het gedrag na traumatisch hersenletsel evenwel al geruime tijd bekend.3 Ook geeft een recent gerandomiseerd klinisch onderzoek evidentie voor een positief effect van een dopamineagonist (amantadine) op de snelheid van cognitief en functioneel herstel na hersentrauma.4

Als revalidatieartsen maken wij nogal eens mee dat (verder gezonde) slachtoffers van hersentrauma worden ingesteld op antipsychotica in verband met postcontusionele gedragsstoornissen, vooral als er naast initiatiefzwakte of ongestructureerd gedrag tevens sprake is van episodische agitatie. Hoewel beter invoelbaar, kan ook bij postcontusionele agitatie de ratio achter het gebruik van antipsychotica in twijfel worden getrokken, gezien de sterke samenhang met ernstige aandachts- en inprentingsstoornissen als direct gevolg van het hersentrauma.5 Het is daarom goed dat Meyers en Van Ojen vanuit hun vakgebied aandacht vragen voor het gebruik van psychostimulantia bij ‘somatische’ aandoeningen, waaronder traumatisch hersenletsel. Onzes inziens zou het gebruik van antipsychotica na hersentrauma zoveel mogelijk beperkt moeten blijven tot die gevallen waarin duidelijk psychotische symptomen aanwezig zijn, temeer daar onder andere motorische rigiditeit, emotionele vervlakking, en suppressie van cognitief en functioneel herstel ernstige bijwerkingen kunnen zijn.6 7 Net als Whyte et al.3 geven Meyers en Van Ojen aan dat nader gerandomiseerd klinisch onderzoek noodzakelijk is om een uitgebreider gebruik van psychostimulantia te onderbouwen. Voor wat betreft hersenletsel heeft dit slechts kans van slagen als neurologen, psychiaters en revalidatieartsen in beginsel consensus bereiken over de (farmaco)therapeutische behandeling van secundaire gedragsproblematiek.

Utrecht, september 2004,

Voor het beeld dat door ons beschreven is als ‘(hypoactief) delier’ bestaan ook allerlei andere benamingen, zoals: ‘acute verwardheid’, ‘acuut hersensyndroom’, ‘organisch psychosyndroom’ en ‘metabole of postcontusionele encefalopathie’. Uiteindelijk is nog maar weinig bekend over dit ‘syndroom’. Het moet eigenlijk worden opgevat als een heterogene en wisselvallige stoornis van diverse cognitieve functies door, ook weer, een bonte verzameling oorzakelijke invloeden. Het wekt dan ook geen verbazing dat nog maar weinig consensus bestaat over ‘de’ behandeling van dit syndroom. Elke generaliserende uitspraak – laat staan richtlijn – die hierover naar voren wordt gebracht is dan ook bij voorbaat discutabel. Wij zijn het met collega's Geurts en Lem eens dat het beter is om per subgroep of – nog beter – per geval te behandelen en daarbij rekening te houden met de specifieke omstandigheden. Dit is precies de achtergrond van onze gevalsbeschrijvingen.

Toch realiseren wij ons ook dat gedegen onderzoek met grotere aantallen, hoewel daarbij sprake zal zijn van enige generalisatie, nodig is voor het verbreden van ons inzicht in de optimale behandeling. Veel goed werk is hier al gedaan, maar veel is nog onduidelijk. Het algemene beeld dringt zich in elk geval op van verminderde activiteit van verschillende hersengebieden. Daarbij zijn aan bewustzijnsdaling gerelateerde verschijnselen logischerwijs te verwachten, maar ook zijn onrust en hallucinatie mogelijk als het gaat om hersengebieden met een inhiberende functie. In hoeverre hieruit volgt dat de neurotransmissie daarbij geremd of juist gestimuleerd moet worden, staat nog ter discussie. Wij vermoeden wel dat uiteindelijk zal blijken dat hiervoor onderscheid gemaakt moet worden tussen de verschillende betrokken neurotransmitters, de uiteenlopende oorzaken en – zoals wij benadrukken – de klinische presentatie van deze aandoening.