Kinderen met een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit; de plaats van medicatie bij de behandeling

Groningen, juli 1991,

Met genoegen lazen wij het artikel van collegae Van der Gaag en Buitelaar over kinderen met een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, zogenaamde ADHD-kinderen (1991;1261-6). Wij wilden graag een aanvulling geven. Van der Gaag en Buitelaar schrijven dat volgens de literatuur de samenhang tussen ADHD en grove neurologische afwijkingen of pre- en perinatale factoren zwak tot afwezig is. Dit is in overeenstemming met onze uit eigen land afkomstige bevindingen. Bij de na-onderzoeken van het Perinatale Project Groningen,1-3 een follow-up-project tot in de puberteit van een 3-jaarsgeboorten-cohort van kinderen uit het Academisch Ziekenhuis, vonden wij geen of weinig verband tussen obstetrische factoren en de ontwikkeling van neurologische handicaps en gedragsproblemen. Er bestond echter een duidelijke samenhang met de aanwezigheid van lichte neurologische dysfuncties (MND) bij follow-up en afleidbaar gedrag, concentratiestoornissen en leerproblemen. De directe samenhang met perinatale factoren was dus inderdaad gering, een indirect verband is wel aanwezig, aangezien de ontwikkeling van MND samenhangt met perinatale problematiek. Onzes inziens is de aanwezigheid van MND een van de etiologische factoren voor de ontwikkeling van ADHD. Kinderen met MND vertonen een grotere kwetsbaarheid voor allerlei omstandigheden, die uiteen kunnen lopen van ongunstige psychosociale omstandigheden tot frequente verkoudheden, waardoor vervolgens hyperactiviteit en aandachtsproblemen kunnen ontstaan.

Utrecht, augustus 1991,

Wij danken collegae Hadders-Algra en Touwen voor hun aanvullende opmerkingen. Wij willen hierbij nog enkele kanttekeningen maken.

De gegevens over de samenhang tussen MND en ADHD zijn tegenstrijdig. Sommige auteurs rapporteren niet meer MND bij ADHD-kinderen dan bij controlegroepen.12 Anderen vinden wel significant meer MND bij ADHD-kinderen dan bij controlegroepen.34 Deze tegenstrijdigheden nopen tot terughoudendheid aangaande een verondersteld oorzakelijk verband tussen MND en ADHD.5

Naar onze mening wijst de literatuur met betrekking tot de samenhang tussen MND en kinderpsychiatrische problematiek in een andere richting: de frequentie van kinderpsychiatrische problemen onder kinderen met MND is weliswaar hoog, maar deze problemen zijn allerminst specifiek aan ADHD gebonden. Zo werd in recent onderzoek een zeer hoge prevalentie van MND gevonden bij kinderen die als baby op een afdeling voor neonatale intensive care verpleegd werden.6 De psychopathologische stoornissen bij deze kinderen bleken echter gelijkelijk verdeeld over ‘externalizing’-problemen (kinderen met ADHD en (of) gedragsstoornissen) en ‘internalizing’-problemen (kinderen met emotionele symptomen). Andere onderzoekers wijzen op het voorkomen van MND bij kinderen met uiteenlopende psychopathologische stoornissen zoals autisme,7 dwangstoornissen,8 angsten en vermijdingsgedrag,2 en ‘borderline’-syndromen,9 maar ook op het veelvuldig voorkomen van MND bij kinderen zonder symptomen van schizofrene ouders.10 Ten slotte is het onzes inziens belangrijk, gezien recente bevindingen in die richting, om in toekomstig onderzoek naar de samenhang tussen MND en ADHD ook het aandeel van genetische factoren te betrekken.

Leiden, augustus 1991,

Met veel belangstelling namen wij kennis van het artikel van Van der Gaag en Buitelaar (1991;1261-6). Gaarne willen wj enkele kanttekeningen maken bij dit heldere overzichtsartikel van een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit.

Terecht noemen de auteurs methylfenidaat als eerste keuze bij medicamenteuze behandeling (ADHD), aangezien wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat dit middel effectief is en dat bijwerkingen weinig voorkomen. Jaren terug pleitten wij reeds voor een ruimer gebruik van dit middel,1 vooral bij kinderen die ondanks adequate hulpverlening minder presteren dan op grond van hun intellectuele mogelijkheden verwacht kan worden.

De auteurs stellen dat methylfenidaat niet dient te worden voorgeschreven aan kinderen jonger dan 6 jaar, omdat bij deze kinderen nog weinig onderzoek is verricht naar effectiviteit en veiligheid. Gadow beschrijft dat methylfenidaat het gedrag van jongere kinderen met ADHD op dezelfde wijze beïnvloedt als het gedrag van oudere kinderen.2 Wel moet men er attent op zijn dat jonge kinderen eerder reageren met bijwerkingen. Zo worden naast de gebruikelijke bijwerkingen bij hen genoemd: minder sociale interactie met leeftijdgenoten, geïrriteerdheid, sterk hangen aan de volwassene. Zelf hebben wij enige ervaring met kinderen die behandeld werden met methylfenidaat vanaf 4 jaar. Net als bij oudere kinderen constateerden wij bij hen een sterke verbetering van aandacht, en vermindering van overbeweeglijkheid en agressiviteit. Dankzij de medicatie stonden deze kinderen open voor andere vormen van behandeling.

De auteurs merken in hun slotconclusie op dat het voorschrijven van geneesmiddelen bij ADHD voorbehouden dient te zijn aan kinderpsychiaters, kinderneurologen of kinderartsen. Wij zijn van mening dat methylfenidaat ook heel goed door de huisarts kan worden voorgeschreven. Wel is samenwerking met collega's uit andere disciplines van belang, onder andere om tot een goede beoordeling van het effect van medicatie te komen. Een voorbeeld van een dergelijke samenwerking is die tussen het toelatings- of begeleidingsteam van een school voor speciaal onderwijs, de schoolarts en de kinderarts.

Tot slot willen wij vermelden dat de combinatie van methylfenidaat en clonidine in Amerika steeds meer gebruikt wordt bij kinderen wier symptomen moeilijker te beïnvloeden zijn. De bijwerkingen zijn gering. De effectiviteit en veiligheid van de combinatietherapie is evenwel nog niet in een wetenschappelijk artikel vastgelegd.3

Utrecht, augustus 1991,

Wij hebben met interesse kennis genomen van de ervaringen van de collegae Hirasing en Kuijper met het voorschrijven van methylfenidaat aan jonge kinderen (4-6 jaar) met ADHD-symptomen. Deze ervaringen echter, alsmede de gerapporteerde resultaten van een onderzoek,1 brengen geen verandering in onze mening dat methylfenidaat in de klinische praktijk niet dient te worden voorgeschreven aan kinderen beneden de 6 jaar. Als motivering wijzen wij hierbij op de ook door Hirasing en Kuijper genoemde andere en frequentere bijwerkingen in deze leeftijdsgroep, op het kleine aantal onderzoeken met controlegroepen, op het gegeven dat ADHD-symptomen in deze leeftijdsgroep veel moeilijker zijn te diagnostiseren, vaker situatiegebonden zijn en nogal eens juist tussen het 4e en 6e jaar met het voortschrijden van de ontwikkeling verbeteren, op de vaak goede reactie op gedragstherapeutische vormen van aanpak en op de vermelding in de bijsluiter en het repertorium dat het middel ‘niet mag worden toegepast bij kinderen onder de 6 jaar’. Wij pleiten ervoor methylfenidaat bij kinderen van 4-6 jaar voorlopig slechts toe te passen in het kader van geneesmiddelenonderzoek.

Ook ten aanzien van de rol van de huisarts bij het voorschrijven van methylfenidaat kunnen wij de mening van Hirasing en Kuijper niet delen. Natuurlijk is het mogelijk dat in bepaalde gevallen, bij een goed lopende methylfenidaatbehandeling die tot stand kwam na multidisciplinaire diagnostiek, de huisarts een deel van de controles overneemt. Maar ook dan is het nodig dat uiterlijk 1 maal per jaar effectiviteit en opbrengst van de behandeling worden afgewogen tegen mogelijke nadelen en bijwerkingen, en dat de medicatie wordt ingepast in het totale behandelingsbeleid. Dit dient daar te gebeuren waar voldoende expertise is opgebouwd aangaande het multidisciplinaire behandelingsbeleid voor ADHD-kinderen en aangaande methylfenidaatmedicatie in het bijzonder.