Berekening van kosten na een beroerte en kosteneffectiviteit van 'stroke units' en van secundaire preventie, zoals aanbevolen in de herziene CBO-richtlijn 'Beroerte'

Inleiding

Revalidatie in een gespecialiseerde afdeling voor behandeling van patiënten met een beroerte (‘stroke unit’) kan veel bijdragen aan het herstel na een beroerte.1-4 Huidige opties in de medicamenteuze preventie van recidieven zijn eveneens veelbelovend.2 5-8 Zowel de beroepsgroepen als de zorgverzekeraars en de overheid betrekken de laatste jaren steeds vaker naast de effectiviteit van interventies ook economische aspecten in hun beslissingen.9 10 Hierbij is het de vraag hoeveel de benodigde zorgvoorzieningen kosten en of de kosten in verhouding staan tot de vooruitgang die de patiënt boekt. De antwoorden op deze twee vragen spelen een rol bij het te formuleren beleid inzake de organisatie en de financiering van de zorg, de omvang van het verzekerde (basis)pakket en ook het toelaten en voorschrijven van geneesmiddelen.11

Bij de wetenschappelijke onderbouwing van de recente aanbevelingen inzake stroke units en secundaire preventie van de onlangs herziene richtlijn ‘Beroerte’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) vormden gezondheidseconomische analysen een integraal onderdeel.1 2 Kostenanalysen gaven aan wat de financiële consequenties waren van het verlenen van de zorg. Kosteneffectiviteitsanalysen bepaalden of de additionele kosten in relatie staan tot de te verwachten positieve gezondheidseffecten voor beroertepatiënten. Dit soort analysen scheppen de mogelijkheid om de doelmatigheid van interventies te vergelijken met andere zorgopties en om de indicatiestelling aan te scherpen.9-11

In dit artikel beschrijven wij de medische kosten per beroertepatiënt en de kosteneffectiviteitsanalysen voor de twee aanbevelingen uit de CBO-richtlijn: stroke units en preventie van recidieven.

gegevens en methoden

Kosten van de reguliere zorg en van de aanbevelingen

De gebruikte zorggebruik- en kostengegevens voor de huidige zorg voor beroertepatiënten in Nederland (tabel 1) werden gebaseerd op gegevens uit een omvangrijk en langlopend vervolgonderzoek in een groot aantal ziekenhuizen.12-14 De aanbevelingen voor stroke units bevatten 3 veranderingen ten opzichte van het huidige zorggebruik: (a) een verblijf in het ziekenhuis alleen op medische indicatie, een verkorting van de verpleegduur tot 12 dagen en een snellere doorverwijzing naar het verpleeghuis;1-3 14 (b) een toename van de verpleegintensiteit;1-4 en (c) vroege aanvang en intensivering van de revalidatie door fysio- of ergotherapie gedurende het eerste halfjaar na de beroerte.1-4 De revalidatie dient zowel tijdens de ziekenhuisopname plaats te vinden als in de periode daarna.2-4

Uitgaande van de randvoorwaarden voor een stroke unit uit de richtlijn schatten wij dat de additionele kosten van intensievere verpleging zouden variëren tussen de ƒ 93,- en ƒ 134,- per verpleegdag. De bedragen waren gebaseerd op een kostenonderzoek van de Rotterdamse Stroke Service.2 De schatting van de additionele kosten van intensieve revalidatie werd gebaseerd op de aanbevolen fysiotherapeutische praktijk en de bestaande uurtarieven.2 4

Voor de aanbevelingen voor de preventie van recidieven werden effectiviteitsgegevens gebruikt die waren geselecteerd uit gepubliceerde meta-analysen, ook gerapporteerd in de Cochrane Library.2 5 7 8 15 Zo geeft secundaire preventie met acetylsalicylzuur in een dosering van minimaal 50 mg per dag na hersenischemie in vergelijking met een placebo een oddsratio voor de recidiefkans van 0,77 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 0,61-0,96).5-7 Zes andere vergelijkingen van medicamenteuze preventie werden eveneens geanalyseerd (tabel 2). Bij alle vergelijkingen wordt in de navolgende analysen tegelijkertijd rekening gehouden met de eventuele gerapporteerde reductie van hartlijden. Beide preventieve effecten werden slechts voor een 5-jaarsperiode in de berekening betrokken, omdat een effect langer dan deze periode niet is aangetoond.5

Effectgegevens van stroke units

Onderzoeken in andere Europese landen tonen aan dat behandeling in stroke units het herstel na een beroerte verbetert en leidt tot een afname van sterfte en opnamen in een verpleeghuis.2 15 In deze landen zijn de effecten van gespecialiseerde zorg voor beroertepatiënten vergeleken met die van de bestaande zorg op algemene afdelingen. Nederlands onderzoek op dit gebied is schaars. Het is de vraag of de geschetste verbeteringen ook in Nederland nog te behalen zijn, gegeven de in ons land reeds alom aanwezige gespecialiseerde neurologische afdelingen.2 Een recent onderzoek bevestigt de buitenlandse bevindingen voor wat betreft de mogelijke reductie van handicap door intensieve revalidatie (OR = 0,82; 95-BI: 0,62-1,08).2 3 9 Ondanks dit brede betrouwbaarheidsinterval zijn wij in onze berekening uitgegaan van deze voor Nederland aangetoonde verbetering. De totale effectiviteit van stroke units is waarschijnlijk groter, omdat er ook sprake kan zijn van een sterftereductie in de acute fase.3

Berekening van totale kosten en gezondheidseffecten

De kosten- en effectiviteitsgegevens werden vervolgens gebruikt in een wiskundig model dat de epidemiologie van beroerte in Nederland beschrijft.16 Hiermee wordt berekend hoeveel jaren patiënten doorbrengen met de gevolgen van een lichte of ernstige beroerte en wat daarbij de kosten van de zorg zijn.2 Een ernstige beroerte is hierbij gedefinieerd als zorgafhankelijk blijven (een Rankin-score ? 3).2 Zo werd voor 1000 mannen met een beroerte op 60-jarige leeftijd per halfjaar berekend hoeveel van hen ernstig gehandicapt bleven, hoeveel een recidief kregen en hoeveel door een beroerte, hartinfarct of andere oorzaken overleden en wat de kosten van de zorg waren. Dit werd voor ieder volgend jaar herhaald, net zolang tot alle 1000 patiënten in de berekening waren overleden. Optelling van deze gegevens over alle jaren leverde een gemiddelde schatting per patiënt op van de totale kosten van de zorg en het totaal aantal jaren met en zonder ernstige beroerte.

Voor de doelmatigheidsberekeningen worden de kosten- en effectiviteitsgegevens voor stroke units en voor secundaire preventie toegevoegd aan het model. Door de uitkomsten van de resulterende nieuwe berekeningen van de oorspronkelijke schattingen af te trekken verkregen wij de nettokosten en de afname van het aantal levensjaren met ernstige handicap. Door de nettokosten te delen door het aantal gewonnen jaren zonder ernstige beroerte verkregen wij de zogenaamde kosteneffectiviteitsratio voor elke zorgoptie, in casu het aantal guldens per gewonnen jaar.

Wij hielden rekening met statistische onzekerheden door alle mogelijke waarden uit het 95-betrouwbaarheidsinterval van de gemeten OR mee te nemen.2 De kosteneffectiviteitsgegevens konden zo worden gepresenteerd met een weergave van de cumulatieve kansverdeling (tussen 0 en 100) van alle berekende waarden voor de kosteneffectiviteitsratio's.

resultaten

Kosten van de zorg

Figuur 1 toont de berekende totale gemiddelde medische kosten per beroertepatiënt tot aan het overlijden, naar leeftijd waarop de beroerte optreedt. Naarmate deze leeftijd toeneemt, nemen de kosten af, omdat patiënten sneller overlijden. De kosten variëren eveneens naar de ernst van beroerte en naar geslacht. Zo bedragen de gemiddelde zorgkosten voor een vrouwelijke patiënt met een ernstige beroerte op 50-jarige leeftijd ƒ 292.000,-. De kosten voor een man met een ernstige beroerte op 80-jarige leeftijd bedragen ƒ 84.000,-.

De kosten van de zorg voor beroertepatiënten worden voornamelijk bepaald door de mate waarin zij behoefte hebben aan verpleeghuiszorg.6 Bij het ontbreken van een verzorgende partner worden vrouwelijke patiënten vaker in een verpleeghuis opgenomen dan mannen.7 De berekende gemiddelde kosten bij vrouwen zijn dan ook aanzienlijk hoger dan bij mannen (zie figuur 1).

Kosteneffectiviteit van stroke units

Figuur 2 geeft de kansverdeling weer van alle gevonden kosteneffectiviteitsratio's voor een stroke-unitbehandeling op basis van de in Nederland aangetoonde handicapreductie. Men kan op de X-as een waarde voor het kosteneffectiviteitsniveau kiezen en de kans hierop vervolgens aflezen op de Y-as. Men ziet dat de kosteneffectiviteit van stroke units afhankelijk is van leeftijd en geslacht en varieert tussen ƒ 36.800,- en ƒ 60.200,- per gewonnen jaar (de waarden op de X-as bij een kans van 50). Figuur 2 toont ook dat er een 80-kans is op een waarde van minder dan ƒ 100.000,-. De kosteneffectiviteit bij vrouwen is groter en neemt bij beide geslachten af met de leeftijd. Deze met leeftijd samenhangende afname is een gevolg van de vermindering van de totale kosten per patiënt door een geringere levensverwachting. Er treedt bij vergelijking met figuur 1 geen kostenbesparing op door de implementatie van stroke units. In een gevoeligheidsanalyse bleek dat de kosten van intensieve fysiotherapie een sterke bepalende factor waren voor het kosteneffectiviteitsniveau.

Kosteneffectiviteit van secundaire preventie van beroerte

Voor die opties van secundaire preventie met een kosteneffectiviteitsratio lager dan ƒ 40.000,- - dat zijn er 4 van de 7 - worden de resultaten weergegeven in figuur 3. Men ziet dat naast de effectiviteit ook de kosteneffectiviteit een rol speelt. Er zijn duidelijke verschillen tussen de medicamenteuze therapieën onderling. De kosteneffectiviteit varieert tevens op het punt van leeftijd en geslacht. Op hogere leeftijden ziet men een kostenreductie. Op jongere leeftijden voldoet de recidiefpreventie in de aangegeven opties aan het voor deze analyse gekozen en in het algemeen voor preventie reeds eerder geaccepteerde doelmatigheidscriterium van ƒ 40.000,- per gewonnen levensjaar zonder ernstige ziekte.9 De daling van de kosteneffectiviteitsratio begint tussen de leeftijden 50 en 60 jaar. Bij de dan snel toenemende risico's op hartziekten en een recidiefberoerte16 wordt secundaire preventie doelmatiger, omdat dan de mogelijkheid van risicoreductie in absolute termen groter is.

Zoals te verwachten, is gebruik van acetylsalicylzuur als monotherapie bij patiënten zonder atriumfibrilleren zeer kosteneffectief en, op hogere leeftijden, kostenbesparend (zie curven D in figuur 3). De combinatie met dipyridamol is duurder, maar nog steeds kosteneffectief. De grotere effectiviteit van dipyridamol toegevoegd aan acetylsalicylzuur is echter nog niet ondubbelzinnig vastgesteld.1 2 Op basis van kosteneffectiviteitsoverwegingen en het wetenschappelijk bewijs (het aantal trials) wordt daarom vooralsnog dipyridamol alleen als monotherapie aanbevolen als tweede keuze (zoals bij allergie voor acetylsalicylzuur). Clopidogrel wordt aanbevolen als een derdekeuzeoptie. Dit middel is waarschijnlijk tenminste even effectief als acetylsalicylzuur, maar minder doelmatig, hetgeen wil zeggen dat de kosteneffectiviteitsratio ruim boven de ƒ 40.000,- ligt. Dit zou niet het geval zijn als de prijs van dit middel met 30 zou dalen. Antistolling bij atriumfibrilleren is verhoudingsgewijs wel zeer kosteneffectief (zie curve B in figuur 3).

beschouwing

De gezondheidseconomische onderbouwing van de herziene CBO-richtlijn ‘Beroerte’ leidt tot meer inzicht in de financiële consequenties en de doelmatigheid van een aantal aanbevelingen. De analysen hebben in de richtlijn ook geleid tot een prioriteitenstelling in de medische behandeling voor secundaire preventie.

Ondanks het volgens onze berekeningen tamelijk pessimistische stroke-unitscenario duiden de resultaten toch op een potentieel doelmatige ontwikkeling. De berekende uitersten voor de kosten per gewonnen levensjaar in figuur 2 vallen in eenzelfde orde van grootte als men kan vinden bij andere typen van curatieve ziekenhuiszorg, zoals in de cardiologie.17

Gezien de omvang van de geïndiceerde groep van beroertepatiënten is realisering van stroke units dringend.1 2 De kostenbesparing van een kortere opnameduur in het ziekenhuis14 zullen deels worden geneutraliseerd door een (wellicht meer dan) evenredige toename van het aantal opgenomen patiënten in het verpleeghuis. De totale kosten zijn beperkt afhankelijk van de stijging van de kostprijs van een ziekenhuisverpleegdag. Gelet op de genoemde onzekerheden voor Nederland is meer onderzoek naar de effectiviteit van stroke units wenselijk.

Bij onze berekeningen voor stroke units werden mogelijke veranderingen in het gehele traject niet meegenomen. Het kan zijn dat: (a) intensievere verpleging in het verpleeghuis noodzakelijk is wanneer patiënten sneller het ziekenhuis verlaten; (b) er meer oudere patiënten in zullen stromen; en (c) de patiëntenstromen in hun geheel veranderen. Tot nu toe ontbreken er onderzoeksgegevens over dit deel van de ketenzorg. In de nabije toekomst komen er meer gegevens beschikbaar via een evaluatie van drie door ZorgOnderzoek Nederland ondersteunde projecten in de regio's Haarlem, Nijmegen en Delft.

Vergelijkbaarheid van gepresenteerde uitkomsten

De huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op een vergelijking van de interventies onderling en interventies genoemd in de herziene CBO-richtlijn ‘Beroerte’. Vergelijking met andere reeds bestaande analysen (zoals voor trombolyse bij beroerte of coronairlijden of voor cholesterolverlaging door statinen) is, indien al gewenst, moeilijk.9 Het is niet zeker of de gebruikte kostengegevens en uitkomstmaten vergelijkbaar zijn. Zo gaat men er bijvoorbeeld in een Australische evaluatie vanuit dat de introductie van stroke units niet leidt tot kostenverhoging.18 Men gebruikt in dit onderzoek ook andere uitkomstenmaten, zoals het aantal voorkómen beroerten. Wil men wel een vergelijking maken, dan zal men tot standaardisatie van de analysen moeten overgaan en gebruik moeten maken van generieke gezondheidsmaten, zoals voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (‘quality-adjusted life years’).10

Belang van de kostenberekeningen bij de aanbevelingen

De betrokkenheid van de beroepsgroepen bij de praktische invulling van de herziene aanbevelingen van de CBO-richtlijn ‘Beroerte’ heeft geleid tot een realistische inschatting van de voorwaarden van implementatie. Ook verhoogt deze betrokkenheid de kwaliteit van de beslissingen inzake de prioriteiten binnen de secundaire preventie. Op het moment zijn er nog vele obstakels te overwinnen in de realisatie van de aanbevelingen. Deze betreffen vooral de personele, materiële en organisatorische dimensies.2 De gepresenteerde economische gegevens dragen bij aan gefundeerdere beleidsbeslissingen omtrent de financiering van een betere zorg voor beroertepatiënten en toelating van geneesmiddelen.

Aan dit onderzoek droegen bij dr.B.van Hout en dr.M. Koopmanschap, gezondheidseconomen, mw.dr.W.Scholte op Reimer, verpleegkundige-onderzoeker, en dr.G.Kwakkel, fysiotherapeut. De gezondheidseconomische analysen werden uitgevoerd binnen het onderzoeksprogramma ‘Kosteneffectiviteit van medische richtlijnen’ van het instituut voor Medical Technology Assessment. Financiering voor het in dit artikel verrichte onderzoek werd verkregen van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

De overige leden van de werkgroep waren: dr.M.L.Bots, arts-epidemioloog, Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; dr.J.J.E.van Everdingen, dermatoloog, adjunct-directeur medisch-specialistische kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht; dr.C.L. Franke, neuroloog, Nederlandse Hartstichting, Den Haag, voorzitter subgroep Therapie; mw.dr.E.W.M.Grijseels, huisarts, Instituut voor Medical Technology Assessment (iMTA), Erasmus Universiteit, Rotterdam; prof.dr.R.Grol, directeur Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK), Katholieke Universiteit Nijmegen, voorzitter subgroep Implementatie; prof. dr.R.J.de Haan, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, voorzitter subgroep Revalidatie, Begeleiding en Voorlichting; mw.prof.dr. B.Meyboom-de Jong, huisarts, vakgroep Huisartsgeneeskunde Academisch Ziekenhuis, Groningen, voorzitter subgroep Diagnostiek; mw.dr.T.van der Weijden, arts-epidemioloog, WOK, Universiteit Maastricht, voorzitter subgroep Implementatie.