Economische evaluatie binnen de cardiologie; achtergrond en toepassing

Hoek van Holland, september 1998,

Het artikel van Van Hout et al. (1998:2083-6) is zeer lezenswaardig. Er wordt een aantal belangwekkende aspecten van economische evaluatieonderzoeken aan de orde gesteld in een goed toegankelijk jargon. Het artikel wekt de suggestie dat er consensus zou bestaan over de technologieën van economische evaluatieonderzoeken en de praktische toepassing ervan. Deze situatie geldt wellicht in Canada (voor alle kosteneffectiviteitsonderzoeken) en Australië (alleen onderzoeken met betrekking totgeneesmiddelen), waar specifieke richtlijnen gelden. Voor Nederland is naar mijn inschatting deze situatie (nog) niet bereikt, ondanks de inspanningen van de toenmalige Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG).

Onder auspiciën van de STG zijn destijds richtlijnen voor de praktijk opgesteld,1 echter alleen met betrekking tot de kostenberekening. Juist op het aspect van de kostenberekeningen maak ik hierna enige constructieve kritische kanttekeningen. Byford en Palmer onderschrijven feitelijk de door de STG voorgestelde richtlijnen, in zoverre dat zij aangeven dat op een aantal terreinen internationaal overeenstemming is bereikt. Dit geldt bijvoorbeeld het stellen van eisen aan onder meer het gerandomiseerde klinische onderzoek, het meenemen van alle relevante kosten in de analyse en het verrichten van sensitiviteitsanalysen ter verifiëring van de gevonden resultaten.2 De richtlijnen van de STG voldoen hieraan ook. Echter, Byford en Palmer wijzen ook en met nadruk op de valkuilen met betrekking tot de betrouwbaarheid van veel van de data, de volledigheid van de dataverzameling, de juistheid van de kosten en de kostenberekening, en meer essentiële aspecten bij de kostenberekening.2

In Nederlandse kosteneffectiviteitsonderzoeken wordt veelal de indruk gewekt dat de kosten in de analysen worden betrokken. Echter, het gaat vrijwel onveranderd om vergoedingen dan wel tarieven volgens het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg in plaats van kosten. Dit gebeurt louter om praktische redenen, omdat in de Nederlandse gezondheidszorg geen enkel inzicht bestaat in de kosten in bedrijfseconomische zin, namelijk de waarde van de noodzakelijk en onvermijdelijk in te zetten productiemiddelen. Ook in onderhavig onderzoek wordt hieraan, overigens begrijpelijk, voorbijgaan. Er dient echter wel de aandacht voor te worden gevraagd.

Een andere waarschuwing komt van Johnson en Friesen.3 Zij geven onder meer aan dat de kosteneffectiviteitsanalysen voor verschillende doeleinden tot verschillende uitkomsten moeten kunnen leiden, hetgeen logisch klinkt. In de bedrijfseconomische literatuur over kosten en kostprijzen geldt het adagium ‘verschillende kosten voor verschillende doelen’.

Voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is vooral belangrijk het inzicht in de kosten van een medische interventie, een geneesmiddel, een hulpmiddel et cetera voor een rationele besluitvorming binnen het kader van het aandachtsgebied van VWS. Het is niet voostelbaar dat dit ministerie qualitate qua is geïnteresseerd in de kosten die, hoewel relevant, niet ten laste komen van het budget van de volksgezondheid. Een voorbeeld hiervan betreft de maatschappelijke kosten. Ik huldig de opvatting dat deze kosten niet zonder meer moeten worden meegenomen in kosteneffectiviteitsonderzoeken die tot doel hebben een rationele afweging te bevorderen inzake het aanwenden van schaarse middelen binnen het budget van de gezondheidszorg.

Iets anders is als kosteneffectiviteitsonderzoek erop is gericht alle kosten te relateren aan de effecten van alternatieve medische strategieën. Dan is het uit andere hoofde, zoals evenredige lastenverdeling, solidariteit en (of) de kosten voor het bedrijfsleven wegens ziekteverzuim, aan te bevelen maatschappelijke kosten juist wel mee te wegen in de besluitvorming.

Dat verdient eveneens aanbeveling indien kosteneffectiviteitsratio's van alternatieve medische strategieën onvoldoende verschillen tot uitdrukking brengen. Dit dient dan mijns inziens wel altijd separaat te worden gespecificeerd. Overigens geldt dat het altijd een moeilijke opdracht is, zo niet onmogelijk, om niet-medische kosten limitatief te inventariseren. Daarbij komt dat deze categorie kosten naar mijn mening niet altijd objectief is waar te nemen respectievelijk vast te stellen.

In veel kosteneffectiviteitsonderzoeken, gepubliceerd in het Tijdschrift, wordt standaard steeds weer hetzelfde stramien gevolgd bij de kostenberekeningen. Medische en niet-medische kosten worden als een vanzelfsprekendheid meegenomen. Het lijkt mij aan te bevelen dat onderzoekers zich, onder het genoemde adagium bewust zijn voor wie en wat en met welk doel zij een kosteneffectiviteitsonderzoek ter hand nemen en dat zij daarnaar handelen, consequent en consistent.

Een ander belangrijk discussiepunt bij economische onderzoeken is het feit dat deze in belangrijke mate plaatsvinden in gerandomiseerd klinisch onderzoek. In de fase na deze ‘laboratoriumsituatie’ blijkt in de dagelijkse praktijk dat uitkomsten van eerdere kostencalculaties nogal vaak afwijken ten opzichte van de werkelijke uitgaven. Waar op basis van theoretische excercities substitutiewinsten lijken te kunnen worden gehaald, blijkt in de dagelijkse praktijk het buitengewoon moeilijk deze winsten aantoonbaar te maken. Veelal lukt dit niet, vooral ten gevolge van indicatieverruiming, die altijd optreedt. In kosteneffectiviteitsonderzoeken wordt daarmee tot heden geen rekening gehouden. Dit fenomeen heeft grote gevolgen voor zowel kosten als effecten.

Tenslotte, een (voorlopig) laatste punt van discussie is het vraagstuk van de besparingen. In veel kosteneffectiviteitsonderzoeken worden besparingen, in de betekenis van niet gemaakte kosten, bestempeld als baten. Methodologisch is het de vraag of niet gemaakte kosten kunnen worden weergegeven als baten, zijnde een door de bedrijfsuitoefening gegenereerde monetaire opbrengstenstroom. In de bedrijfseconomische literatuur, met name de Duitstalige, wordt hier zeer genuanceerd over gedacht. Beter lijkt het mij om in kosteneffectiviteitsonderzoeken kosten die niet meer behoeven te worden gemaakt voor de zuiverheid ‘besparingen’ te blijven noemen.

Ook ten aanzien van de getrouwheid bij en de betrouwbaarheid van het in kaart brengen van effecten zijn de nodige constructieve kritische kanttekeningen te maken. Ik doe dat graag een andere keer.

Rotterdam, september 1998,

Naaborg stelt een aantal zaken aan de orde met betrekking tot de berekening en de definitie van kosten. Samenvattend stelt hij dat er in Nederland geen overeenstemming is omtrent de wijze van kostenberekening. Voorts stelt hij dat de definitie van kosten afhangt van het doel van de berekeningen en meent hij dat er te vaak van tarieven gebruik wordt gemaakt. Hij gaat in op het begrip ‘maatschappelijke kosten’ en hij stelt dat niet gemaakte kosten te vaak als baten worden gecategoriseerd.

De reactie van Naaborg kan worden gelezen als een bevestiging van een gebrekkige overeenstemming over hoe kosten berekend zouden moeten worden. Is er werkelijk zo'n gebrek aan consensus? Naar ons idee niet, althans niet op die plaatsen waar Naaborg dat meent te zien. In recente publicaties is nog eens nader gepreciseerd hoe de berekening van kosten af kan hangen van het perspectief dat wordt gekozen voor de evaluatie en hoe - nadat dit perspectief is gedefinieerd - kosten idealiter moeten worden berekend.1-3 Hierin komen ook de ‘maatschappelijke kosten’ aan de orde en ook hierover is - althans omtrent de vraag of deze al dan niet moeten worden meegenomen - geen principiële onenigheid. Wel lijkt er hier sprake van enige spraakverwarring. Wij spreken veelal van ‘kosten vanuit maatschappelijk perspectief’ en niet van ‘maatschappelijke kosten’. De kosten vanuit maatschappelijk perspectief omvatten alle kosten - binnen en buiten de gezondheidszorg - die direct en indirect met een behandeling samenhangen. Met ‘maatschappelijke kosten’ bedoelt Naaborg waarschijnlijk wat wij de ‘niet-medische kosten’ noemen. Deze kosten zullen vanuit het perspectief van het gezondheidszorgbudget niet van belang zijn, maar wel vanuit maatschappelijk perspectief.

De eerder genoemde publicaties stellen ook het verschil aan de orde tussen kosten en tarieven. Daarbij kan worden opgemerkt dat er in Nederlandse economische evaluaties in principe altijd onderzoek wordt verricht naar de werkelijke kosten en dat alleen tarieven worden gehanteerd wanneer het vrijwel zeker is dat nader kostprijsonderzoek niet tot noemenswaardige verschillen in de uitkomsten zal leiden. Bovendien is het gebruikelijk met behulp van een gevoeligheidsanalyse voor de kostenvariabelen onderzoek te doen naar significante variatie in de uitkomsten. Hetzelfde geldt voor de definitie van niet gemaakte kosten als baten. Wij kunnen ons geen enkel Nederlands onderzoek herinneren waarin over baten in plaats van bezuinigingen wordt gesproken. Ook hierover lijkt geen gebrek aan overeenstemming te bestaan.

De reactie van Naaborg concentreert zich op de technische kant van de kostenberekening. Naar ons idee zou het interessanter zijn geweest om nader in te gaan op het belang en het gebruik van de resultaten van dit type onderzoeken binnen de gezondheidszorg. En wat betreft een gebrek aan overeenstemming: er zijn onderwerpen waar dit werkelijk voor geldt. Dit betreft dan met name hoe (en niet of) de indirecte niet-medische kosten moeten worden berekend,45 het disconteren,6 het gebruik van modellen,7 en het meten en waarderen van de kwaliteit van leven.7-10 Overigens zijn dit allemaal onderwerpen waar Nederlandse onderzoekers nationaal en internationaal actief bij betrokken zijn en waarbij de beste aanpak - als deze er al zou zijn - nog moet uitkristalliseren. Ook hierbij geldt waarschijnlijk dat de optimale aanpak afhankelijk zal zijn van het perspectief en de doelstelling van de economische evaluatie.