Samenvatting
Bij 98 patiënten met niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus werden de voorspellende waarden van de nuchtere gehalten van bloedglucose en fructosamine in het serum voor beoordeling van de glucoseregulering op langere termijn onderzocht. Als standaard gold hierbij het HbA1c-percentage. Ondanks een significante correlatie bleek de voorspellende betekenis van de waarde van het nuchter bloedglucose- en van het fructosaminegehalte in het serum ten aanzien van een aanvaardbaar HbA1c-percentage matig te zijn (respectievelijk 37 en 44). De reden hiervan is waarschijnlijk dat deze variabelen een verandering van de glucoseregulatie sneller volgen dan het HbA1c-percentage. Voorts kan de fructosaminewaarde fluctueren door o.a. schommelingen in het albuminegehalte in het serum en door hyperlipidemie. Geconcludeerd wordt dat bepaling van de nuchtere glucose- en fructosaminegehalten de HbA1c-bepaling niet kunnen vervangen maar aanvullend zijn voor de beoordeling van de glucosestofwisseling op korte en langere termijn.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 1989,
Met belangstelling, maar ook met enige verbazing, lazen wij het artikel van de collegae Mercelina, Degenaar en Nieuwenhuijzen Kruseman over het verband tussen nuchter bloedglucose, fructosamine in het serum en HbA1c-gehalte bij 98 patiënten met niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus (1989;1887-9). Zij vinden onder andere een slechts matige correlatie tussen het nuchter bloedglucosegehalte en de HbA1c-bepaling (r = 0,62) en een vrij lage sensitiviteit (64%); de specificiteit bedroeg 82%.
De voorspellende waarde van het nuchter bloedglucosegehalte ten aanzien van een aanvaardbaar HbA1c-percentage bleek met 37% ronduit bedroevend te zijn, terwijl deze ten aanzien van een niet-aanvaardbaar HbA1c-percentage goed was (93%). Nu zijn deze waarden uiteraard mede afhankelijk van de gebruikte grenswaarden. Deze bleken overgenomen van een bijeenkomst in Berlijn, waar een nuchtere bloedglucosewaarde van < 8,0 mmol/l en een HbA1c-percentage < 7,6% waren aanbevolen. Behalve dat deze getallen arbitrair gekozen zijn, is het bekend dat HbA1c-waarden tussen verschillende laboratoria kunnen verschillen. Bovendien zijn, zoals bekend, capillair en veneus bloed en plasma- en ‘vol bloed’-glucosewaarden ook niet geheel vergelijkbaar. Hierdoor kunnen de regressielijnen tussen nuchter bloedglucosegehalte en HbA1c verschillen. Wellicht zouden dus met andere grenswaarden van het HbA1c of nuchter bloedglucosegehalte betere voorspellende waarden kunnen worden bereikt. Daarnaast lijkt toch de gevonden correlatiecoëfficiënt van 0,62 tussen HbA1c en nuchter bloedglucosegehalte wat mager.
In een nog doorlopende studie vinden wij bij 186 vergelijkbare patiënten (afkomstig uit 22 huisartsenpraktijken; niet uit een (academisch) ziekenhuis) een correlatiecoëfficiënt van 0,79 tussen nuchter plasmaglucosegehalte en HbA1c (de regressielijn was: HbA1c = 1,145 x NPG – 3,16). Bij deze patiënten bleken sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 98 en 71 % te bedragen. De voorspellende waarde van nuchter plasmagehalte ten aanzien van het aanvaardbaar, respectievelijk niet-aanvaardbaar zijn van het HbA1c-gehalte bleek 97, respectievelijk 82% te zijn. Voor deze berekening werden overigens dezelfde grenswaarden (nuchter plasmagehalte < 8,0 mmol/l en HbA1c < 7,6%) gebruikt.
Wellicht kunnen deze gegevens de Nederlandse arts steunen in het idee, dat (althans in Amsterdam) het nuchter plasmaglucosegehalte wel degelijk een aanvaardbare afspiegeling is van het HbA1c-gehalte bij patiënten met niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus.
(Geen onderwerp)
Maastricht, oktober 1989,
Van Haeften, Walstra en Rustemeijer trachten door een vergelijking van onderzoekresultaten de conclusie van ons artikel te bestrijden. Het is echter de vraag of vergelijking van beide onderzoeken wel gerechtvaardigd is. De door ons genoemde sensitiviteit en specificiteit betreffen het vermogen van de nuchtere glucosebepaling om aanvaardbare controle vast te stellen. Naar wij veronderstellen, betreffen deze waarden bij Van Haeften et al. de betekenis van het nuchtere glucose voor onaanvaardbare controle. In ons onderzoek was het merendeel (86%) van de betrokken patiënten met niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus blijkens een HbA1c-percentage > 7,6% matig gereguleerd. Dit is de grenswaarde die door de ‘European NIDDM Policy Group’ werd aanbevolen voor een onderscheid tussen aanvaardbare en niet-aanvaardbare controle. Aangezien HbA1c-waarden tussen verschillende laboratoria kunnen verschillen, werd in een latere publikatie van de Policy Group als grenswaarde voor aanvaardbare metabole controle het gemiddelde HbA1c-percentage plus 4 maal de standaarddeviatie voor niet diabetes-personen aanbevolen. Uit de door Van Haeften et al. genoemde sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarden kan berekend worden dat 42% van de door hen onderzochte patiënten een aanvaardbaar HbA1c-percentage, d.w.z. ≤ 7,6%, had en derhalve 58% van de patiënten matig gereguleerd was. Op basis van de hiervoor genoemde mogelijke verschillen in referentiewaarden voor het HbA1c-percentage kan men zich afvragen of met matige regulatie door Van Haeften et al. dezelfde patiëntengroepen worden bedoeld als in ons onderzoek. Voorts ontbreekt in de berichtgeving van Van Haeften et al. informatie over het aantal patiënten met overgewicht, hetgeen blijkens ons onderzoek ook van invloed is op de sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van het nuchter glucosegehalte ten aanzien van een aanvaardbare controle.
Overeenkomstig wederom de aanbevelingen van de European NIDDM Policy Group, en overgenomen in de NHG-standaard, beschouwden wij een nuchter bloedglucosegehalte < 8,0 mmol nog passend bij een aanvaardbare metabole regulatie. Van Haeften et al. hanteren dezelfde grenswaarde, echter voor plasmaglucosewaarden. In plasma is de glucosewaarde ca. 1 mmol hoger dan in veneus bloed. Van Haeften et al. hadden er wellicht juister aan gedaan voor een vergelijking met ons onderzoek in hun berekening een grenswaarde voor nuchter plasmaglucose van 9,0 mmol/l aan te nemen.
De voorspellende waarde van een diagnostische test is sterk afhankelijk van de prevalentie of de a priori-kans dat de op te sporen aandoening aanwezig is.1 De voorspellende waarde van het nuchter glucosegehalte ten aanzien van een aanvaardbaar HbA1c-percentage neemt op basis van alleen al een toegenomen a priori-kans toe. Terecht merken Van Haeften et al. op dat ons onderzoek gericht was op een tweede- en derdelijnspopulatie, terwijl hun onderzoek een eerstelijnspopulatie betreft. In deze laatste situatie is het zeer goed mogelijk dat het aantal patiënten met aanvaardbare regulatie groter is dan in ons onderzoek. Patiënten met matige regulatie, om wat voor reden dan ook, worden immers sneller verwezen naar de tweede lijn. Maar het is wel van belang dat deze groep in de eerste lijn tijdig wordt onderkend. Zoals geschetst in ons artikel is hiertoe alleen bepaling van het nuchter glucosegehalte ontoereikend.
Wij zien dan ook geen aanleiding onze conclusies te herzien. Ten overvloede willen wij benadrukken dat de medicus practicus ook in de eerste lijn met de nodige reserve een aanvaardbaar nuchter glucosegehalte dient te beoordelen en in dat geval niet zonder meer concludeert dat de regulatie acceptabel is. Hiertoe blijft onzes inziens de HbA1c-waarde de beste en op dit moment enig echt hanteerbare graadmeter.
Helm HJ van der, Hische EAH. Gevoeligheid, specificiteit en diagnostische waarde van laboratoriumonderzoekingen. [LITREF JAARGANG="1979" PAGINA="1944-51"]Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123: 1944-51.[/LITREF]