Behandeling van niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus: pleidooi voor gebundelde zorg

Maastricht, maart 1990,

In dit zeer genuanceerde betoog komt Heine tot een aanzet voor taakverdeling tussen huisarts en internist bij de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type II (1990;267-70). Hierbij ziet hij de rol van de huisarts primair als die van behandelaar van de gestoorde glucosetolerantie in strikte zin en krijgt de internist tot taak om jaarlijks het onderzoek naar het optreden van complicaties en risicofactoren voor hart- en vaatziekten te verrichten.

Ik wil hier als huisarts graag een aantal kanttekeningen bij maken. Zoals bekend is, bestaat een groot deel van de type II-patiënten uit bejaarden en hoogbejaarden. Het lijkt onwaarschijnlijk dat de levensverwachting van deze patiëntengroep ingrijpend verbetert onder invloed van een nauwkeurige jaarlijkse screening op risicofactoren. Juist in deze groep komt het samengaan met andere ziekten frequent voor. Tevens is deze groep patiënten minder mobiel. De huisarts functioneert op dit gebied beter dan de internist doordat hij meestal dichter bij de patiënt praktizeert en hem zonodig thuis kan bezoeken. Het wordt mij uit het artikel niet duidelijk wat het de huisarts onmogelijk maakt om desgewenst de door Heine genoemde bepalingen zelf aan te vragen, de uitslagen te interpreteren en bij afwijkingen passende maatregelen te treffen, zonodig door inschakeling van specialisten. Screening op cardiovasculaire risicofactoren behoort tot het dagelijks handelen van de huisarts, denk bijv. aan de begeleiding van patiënten met hypertensie en perifere arteriële vaataandoeningen. Wat betreft voorlichting en educatie kan de huisarts zich ter zijde laten staan door de diëtiste en de wijkverpleegkundige. Mijns inziens zit de bottle-neck van de huisartsendiabeteszorg dan ook niet in dit traject.

Het overzetten op insulinetherapie vormt op dit moment de grote moeilijkheid. Hiervoor zijn kennis en vaardigheid nodig, waarover de internist wel en de huisarts niet beschikt. Het lijkt mij dan ook beter om op dit punt de taken te verdelen. De internist ziet dan de patiënten die of primair insulinetherapie behoeven (nuchtere bloedglucosewaarde bij herhaling > 15 mmol/l) of secundair omdat zij het na verloop van tijd niet meer redden op dieet en medicatie. De huisarts kan dan afhankelijk van zijn interesse en de opbouw van de praktijkpopulatie (veel of weinig bejaarden) besluiten of het zinvol is zich de insulinetherapie eigen te maken, in goed overleg met de internist. Uit eigen ervaring weet ik dat het heel wel mogelijk is om diabetes mellitus type II in de eerste lijn in te stellen op insuline.

Wat betreft de opsporing van retinopathie is een actieve benadering zeker nodig. Dit blijkt ook uit de bevindingen van Verhoeven.1 Ook hierbij lijkt de internist echter niet in het voordeel boven de huisarts, tenzij er een funduscamera beschikbaar is. Het aanleren van de fundusbeoordeling door middel van de indirecte fundusscopie in combinatie met pupilverwijding- en spleetlamponderzoek met de Folklens biedt mijns inziens meer soelaas.

Amsterdam, maart 1990,

Het commentaar van Zuidweg op mijn voorstel om te komen tot een goede taakverdeling tussen huisarts en internist behelst zowel de streefwaarden voor de metabole instelling als de taakverdeling tussen de 1e en de 2e lijn.

Ten aanzien van de streefwaarden ben ik het volledig eens met Zuidweg dat bij hoogbejaarde patiënten uiteraard andere therapiedoelen moeten worden gehanteerd dan bij de overige patiënten. In de inleiding wordt daarom ook benadrukt dat de behandelingsdoelen dienen te worden geïndividualiseerd, waarbij niet alleen met de levensverwachting maar ook met de aanwezigheid van andere ziekten moet worden rekening gehouden.

Voor wat betreft de verdeling van de taken tussen de 1e en de 2e lijn is het niet mogelijk om in een algemeen commentaar exact aan te geven waar de scheidslijn moet liggen. Dat is in wezen ook niet de essentie. Veel belangrijker is het om regionaal hieromtrent tot goede afspraken te komen. Deze afspraken kunnen de periodieke controles van bijvoorbeeld de micro-albuminurie betreffen, een bepaling die (nog) niet in alle laboratoria wordt verricht. Voor de (nabije) toekomst kan bovendien worden gedacht aan periodiek onderzoek met geavanceerde non-invasieve technieken (bijvoorbeeld duplex-Doppler) naar centrale en perifere vaataandoeningen.

De gebundelde zorg biedt ook voordelen voor de met insuline behandelde patiënt. Indien de nodige kennis en vaardigheid ontbreken bij de huisarts, is initiële begeleiding door de internist uiteraard onontbeerlijk. Tevens is het van groot belang om de patiënt goede diabeteseducatie aan te bieden en hem in staat te stellen tot het verrichten van zelfcontrole van de bloedglucosewaarden. De diabetesverpleegkundige is voor deze taken de eerst aangewezen persoon. De huisarts kan, zodra de patiënt goed geïnformeerd is, vervolgens weer zorg dragen voor de controles van de diabetesregulering.

Goede afspraken m.b.t. het optimaal gebruiken van de regionaal aanwezige kennis en voorzieningen komen alle patiënten met diabetes mellitus ten goede. Niet in het minst doordat een goede samenwerking tussen huisarts en specialist, gebaseerd op een gezamenlijk beleid met meer mogelijkheden voor onderling overleg, ook voorziet in een zekere kwaliteitscontrole van de geboden zorg.

Utrecht, april 1990,

Met zijn pleidooi voor gebundelde zorg bij patiënten met type II diabetes mellitus tracht Heine een ontwikkeling van méér dan tien jaar terug te draaien (1990;267-70). Reeds in 1979 gaf een deskundigenadviesgroep als haar mening dat de huisarts patiënten met diabetes type II in de regel zelfstandig zou kunnen behandelen en begeleiden.1 Heine stelt, dat de behandelingsrichtlijnen vervolgens vooral toegesneden zijn op de mogelijkheden van de huisarts. Het omgekeerde lijkt het geval: nu de meeste patiënten met type II diabetes inderdaad bij de internist wegblijven, worden ‘medische’ argumenten gezocht om het tij te keren. Die argumenten kloppen echter niet.

De indicatie voor primaire insulinetherapie wordt door geen enkel gecontroleerd onderzoek van voldoende omvang gesteund. Andere auteurs spreken alleen van een primaire indicatie voor insulinetherapie wanneer de patiënt ernstige symptomen heeft bij een hyperglykemie > 15 mmol/l. Daarbij is meestal sprake van ketonurie.2 De Nederlands-Huisartsen-Genootschap(NHG)-standaard adviseert dienovereenkomstig. Bij het advies om in geval van overgewicht in principe zes maanden te wachten alvorens te starten met bloedsuikerverlagende middelen, is er vooralsnog van uitgegaan, dat hyperglykemie in een dergelijke periode geen blijvende schade aanricht.3

Aangaande het gebruik van het nuchtere glucosegehalte als maatstaf voor de regulering toonde recent Nederlands onderzoek nog eens aan, dat bepaling van de nuchtere glucosewaarde haalbaar en betrouwbaar is.4 Bij twijfel aan de compliance kan een HbA1c-bepaling zinvol zijn, zoals ook de Standaard vermeldt.

Heines advies jaarlijks alle serumlipiden te laten bepalen en niet alleen het cholesterolgehalte wijkt niet alleen af van de cholesterol-consensus in Nederland, het schaadt ook het streven naar het kritisch aanvragen van laboratoriumbepalingen.5 Voor de ontwerpers van de NHG-standaard staat het nut van jaarlijks onderzoek op micro-albuminurie nog niet vast, een voorzichtige en juiste benadering.4

Wanneer Heine tenslotte pleit voor een gebundeld zorgsysteem, met consensus op regioneel niveau, ontbreekt daarvoor elk argument. Inmiddels is in een beperkt aantal praktijken aangetoond, dat substitutie van zorg bij patiënten met type II diabetes met behoud van kwaliteit mogelijk is.6 Het zou ook lachwekkend zijn: parallel aan het ontwikkelen van een Europese consensus worstelen in Nederland op regionaal niveau internisten en huisartsen met steeds weer wisselende therapieën controleschema's. Gelukkig voelen de meeste huisartsen daar ook niets voor.7

Amsterdam, mei 1990,

Helaas blijkt dat de essentie van mijn pleidooi niet door Rutten wordt begrepen. Het commentaar is namelijk vrijwel volledig gebaseerd op de Europese consensus. Volgens Rutten wordt een ontwikkeling van meer dan 10 jaar met mijn pleidooi teruggedraaid. Het inzicht in de ernst en de omvang van met diabetes samenhangende morbiditeit en sterfte is de laatste jaren aanzienlijk gegroeid.12 Derhalve lijkt het mij geoorloofd niet te veel waarde te hechten aan uitspraken van meer dan 10 jaar terug.

De indicaties voor primaire insulinetherapie zijn ontleend aan verscheidene in het commentaar genoemde gecontroleerde studies, waarin het slechts zelden mogelijk bleek om bij patiënten met nuchtere glucosewaarden boven de 10 mmol/l, die tevoren met alleen een dieet waren behandeld, de streefwaarde van 6 mmol/l te bereiken met orale bloedglucoseverlagende middelen.3 De NHG-standaard adviseert om in geval van overgewicht 6 maanden te wachten alvorens te starten met effectieve therapie. Waar is het wachten op? Langer dan enkele weken het effect van een dieet afwachten is zinloos.34

Volgens Rutten is het nuchtere glucosegehalte in bloed een betrouwbare maatstaf voor de regulering.5 De voorspellende waarde voor een goede regulering is echter onvoldoende gebleken.6 Bij type II diabetes mellitus zijn vooral hypertriglyceridemie en een te laag serumgehalte van HDL-cholesterol belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten.7 Derhalve is bepaling van deze lipiden in het serum relevant, te meer omdat adequate therapie bij abnormale waarden mogelijk is. Dit advies wijkt overigens niet af van de cholesterol-consensus.8

Microalbuminurie heeft een belangrijke voorspellende waarde voor het ontstaan van diabetische nefropathie en voor macrovasculaire complicaties.9 Daarenboven biedt het periodieke controleren van de microalbuminurie de mogelijkheid om met stringente behandeling van de hyperglykemie en eventueel bestaande hypertensie verdere schade te voorkomen in een nog reversibele fase.

Tot slot merkt Rutten op dat substitutie van zorg bij patiënten met type II diabetes met behoud van kwaliteit mogelijk is. Wat is behoud van kwaliteit? De meeste in diabetes geïnteresseerde artsen zullen van mening zijn dat een dergelijke uitspraak nog lang niet geoorloofd is. Ook uit het proefschrift van Rutten blijkt dat ondanks het invoeren van een ‘diabetesprotocol’ de ziekte bij het merendeel der patiënten onvoldoende gereguleerd blijft.10 Alleen een behandelingsprotocol dat in nauw overleg tussen 1e en 2e lijn tot stand komt, kan rekenen op een breed draagvlak en zal in staat zijn om de noodzakelijke kwaliteitsverbetering van de verleende zorg te bevorderen.