Beleid bij niet-reanimeren

's-Hertogenbosch, september 1991,

Evenals een aantal (adviserende) werkgroepleden van de Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) wens ik na het doornemen van de belangrijkste overwegingen en adviezen uit het rapport ‘Beleid bij niet-reanimeren’ van collega Van Leeuwen (1991;1487-92) hieraan het een en ander toe te voegen.12

Het rapport bevat veel goede gedachten en richtlijnen, maar gaat mijns inziens onvoldoende in op de problematiek van de opdracht niet te reanimeren bij wilsonbekwame patiënten. Behalve de vaststelling dat onbekwaamheid procedureel en objectief moet worden vastgelegd, ontbreken hieromtrent duidelijke richtlijnen. Hierbij wordt tevens voorbijgegaan aan het gegeven dat competente ouderen door een ziekenhuisopname vanwege een acute aandoening een groot risico lopen wilsonbekwaam te worden.3

De vaagheid van het rapport wordt eveneens geïllustreerd door de voorgestelde procedure inzake het vaststellen van een ‘kansloze reanimatiepoging’. Hierbij dienen volgens het rapport meerdere artsen een inschatting te maken omtrent de haalbaarheid van een reanimatiepoging, waarbij zij zich baseren op epidemiologische gegevens. Deze gegevens zijn echter in beperkte mate voorhanden, doordat de onderzochte groepen patiënten in effectiviteitsonderzoek van reanimatiepogingen niet onderling vergelijkbaar zijn vanwege een verschil in gehanteerde definities en uitsluitingscriteria en in locaties waar de reanimatiepoging plaatsvond.4 Daarbij stelt Weisz terecht dat de prognostische mogelijkheden van artsen zwak zijn.2 Een mogelijke verbetering in dezen is de ‘pre-arrest morbidity’ (PAM)-index van George et al. (1989), welke gevalideerd, gebaseerd op bijkomende morbiditeit, aangeeft boven welke score een reanimatiepoging zinloos is.5

Deze PAM-index geeft echter geen scores aan met betrekking tot factoren die een reanimatie ‘ongewenst’ maken. De auteurs van het rapport geven evenmin aan welke factoren bepalen ‘dat reanimeren voor de patiënt geen redelijk doel meer dient’. Terecht stelt de werkgroep dat in deze discussie de wens van de patiënt centraal staat. Maar – zoals reeds eerder vermeld – de wilsbekwaamheid van oudere ziekenhuispatiënten is geen vanzelfsprekendheid. Daarnaast blijken objectieve indicatoren niet goed te correleren met de subjectieve waardering van de kwaliteit van leven.6 Tevens wordt de mening van de patiënt omtrent niet-reanimeren maar matig verwoord door de nabije familie, de verpleging en de behandelende artsen.7

Ten slotte plaatst de werkgroep terecht het gesprek van de behandelend arts met alle betrokkenen centraal. In het ziekenhuis is dit veelal de zaalarts, die met patiënt, familie en verpleging de meeste contacten heeft. Juist jongere artsen hebben echter grote moeite met het aangaan van deze gesprekken.8

Gelet op de reeds eerder gepubliceerde en de hier genoemde aanvullingen op het rapport lijkt het beter de inhoud te presenteren als ‘een eerste oriëntatie aangaande het beleid bij niet-reanimeren’. Door het ontbreken van een gouden standaard van zo'n niet-reanimeer-beleid is meer prospectief en descriptief onderzoek noodzakelijk bij diverse patiëntensubgroepen.9 Het afgelopen jaar is een dergelijk onderzoek gestart op de geriatrische afdeling in het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam. De resultaten zullen binnenkort gepubliceerd worden.

Utrecht, september 1991,

Mede namens de andere werkgroepleden danken wij collega Dautzenberg voor zijn reactie op het in dit tijdschrift verschenen uittreksel uit het voor het CBO gemaakte rapport ‘Beleid bij niet-reanimeren’. Evenals hij ziet de werkgroep haar rapport als uitgangspunt voor discussie en allerminst als eindpunt. Dit moge blijken uit het gelijktijdig verschijnen van de commentaren van Gevers en Weisz.

Het CBO hoopt zelfs dat het rapport binnen de verschillende instellingen leidt tot verdere discussie over het beleid bij niet-reanimeren en dat het zal helpen bij het uitwerken van lokale richtlijnen voor dit beleid: deze moeten rekening houden met de aard van de patiënten in en de organisatie van de eigen instelling en kunnen daarom niet centraal worden voorgeschreven.

Gegeven deze door het CBO beoogde functie van het rapport lijkt het gewenst dat na enige tijd (bijvoorbeeld een jaar?) wordt nagegaan in hoeverre het rapport aan dit doel heeft beantwoord. Tevens kan dan een inventarisatie plaatsvinden van de lokale richtlijnen en van commentaren op het rapport voor zover deze niet reeds in dit tijdschrift zijn verschenen of aan het CBO zijn toegezonden.

(Het rapport ‘Beleid bij niet-reanimeren’ is te verkrijgen bij het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, Postbus 20064, 3502 LB Utrecht, en kost ƒ 10,- per exemplaar exclusief porto- en administratiekosten.)