Medische beslissingen in teamverband: zorgvuldigheid en aansprakelijkheid

In toenemende mate wordt in de geneeskunde gewerkt in teamverband. Dit hangt veelal samen met de aard van een ziekte of een aandoening, die tot collegiaal overleg binnen een discipline of tot samenwerking tussen meerdere disciplines noopt. De samenwerking bij de vaststelling van het medisch beleid kan een minder of meer geformaliseerd karakter dragen, lopend van regulier overleg waar patiëntenproblemen kunnen worden ingebracht, tot het geformaliseerde besluitvormingsproces dat bij een aantal beslissingen aan het begin en het einde van het leven inmiddels noodzakelijk wordt geacht. Juist in die laatste situatie, waarin het zwaartepunt van de besluitvorming bij het team wordt gelegd, rijst de vraag naar de verantwoordelijkheid en de aansprakelijkheid voor de genomen beslissingen. Op die vraag richt ik mij in dit artikel.

In het navolgende komt eerst een aantal recente richtlijnen aan de orde waarin gezamenlijk beslissen als eis voor zorgvuldig beslissen geldt. Hoe verhoudt dit collectieve aspect zich tot de individuele verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de deelnemers? Verschillen de besproken geformaliseerde besluitvormingsprocedures in dit opzicht wezenlijk van gangbare overlegstructuren, zoals reguliere patiëntenbesprekingen? Tenslotte ga ik kort in op de bij beslissingen in teamverband te maken procedurele afspraken.

Buiten beschouwing blijven enerzijds opleidingssituaties, anderzijds situaties waarin een afdelingshoofd bijzondere verantwoordelijkheden en bevoegdheden heeft, die verder gaan dan het zorgen voor goede randvoorwaarden en afspraken voor samenwerking. In dergelijke omstandigheden rijzen specifieke juridische vragen, die buiten het bestek van dit artikel vallen.

gezamenlijk beslissen als zorgvuldigheidseis

Beslissen in teamverband is geen wettelijke eis. Er zijn uiteraard wettelijke verplichtingen tot bewaking en bevordering van kwaliteit van de verleende zorg, inclusief het medisch handelen (neergelegd in met name de Kwaliteitswet Zorginstellingen). Hoe die doelen worden bereikt, heeft de wetgever echter aan instellingen en beroepsbeoefenaren overgelaten.

Het beeld dat de rechtspraak oplevert, is niet wezenlijk anders. Uit de tuchtrechtelijke casuïstiek blijkt dat collegiaal overleg in een aantal gevallen geboden wordt geacht. Hetzelfde geldt voor de noodzaak van voldoende op elkaar afstemmen van verrichtingen en communicatie bij samenwerking tussen beroepsbeoefenaren betrokken bij de behandeling van eenzelfde patiënt. Ook in die gevallen zijn referenties aan de wenselijkheid of de noodzaak van teambesprekingen echter schaars. Voorzover daarvan sprake is, is daaruit doorgaans niet meer af te leiden dan dat teamoverleg ertoe kan bijdragen dat de rechter de besluitvorming achteraf als zorgvuldig beoordeelt.

Zo stelde het Medisch Tuchtcollege Amsterdam (uitspraak van 24 januari 1972) dat een gynaecoloog, mede gelet op uitvoerig voorafgaand overleg in teamverband, de overtuiging mocht hebben dat er een duidelijke aanwijzing voor afbreking van zwangerschap in het belang van de (minderjarige) patiënte bestond. In een zaak betreffende afwijzing van een verzoek om in-vitrofertilisatie (IVF) (president rechtbank Den Haag, 17 juli 1990) liet de rechter kennelijk meewegen dat het IVF-team van het ziekenhuis uitvoerig en serieus onderzocht had of het verantwoord was op het verzoek in te gaan.

Dat de rechtspraak op dit punt terughoudend is, wil uiteraard niet zeggen dat teamoverleg niet zinvol wordt geacht. Er zijn echter maar heel weinig uitspraken waarin de rechter zo ver gaat bij voorbaat te vergen dat besluiten over het medisch beleid in teamverband worden genomen. Het sprekendst zijn in dit opzicht een uitspraak van de civiele rechter en twee van de strafrechter. De eerste uitspraak (rechtbank Roermond 27 juli 1989) betrof een kort geding waarin een onvrijwillig opgenomen psychiatrische patiënt zich verzette tegen (voortzetting van) dwangmedicatie. De president van de rechtbank overwoog in deze zaak dat de besluiten over de toediening van medicijnen kennelijk met extra grote zorgvuldigheid waren genomen in samenspraak met meerdere vakgenoten en onder raadpleging van een externe deskundige. Hij concludeerde dat de instelling gerechtigd was voort te gaan met de medicatie, mits op basis van in teamverband genomen besluiten.

De beide strafrechtelijke uitspraken betreffen levensbeëindiging bij pasgeborenen; het gaat om het gerechtshof Amsterdam 7 november 1995 (zaak-Prins) en het gerechtshof Leeuwarden 4 april 1996 (zaak-Kadijk). In beide zaken wordt door de rechter een aantal zorgvuldigheidseisen geformuleerd. Eén van die eisen is dat er overeenstemming moet zijn over de diagnose en de prognose in het behandelteam.

Teambesluitvorming in adviezen en richtlijnen

Inmiddels is er de laatste jaren een aantal richtlijnen en adviezen verschenen waarin besluitvorming in teamverband wel nadrukkelijk als zorgvuldigheidseis wordt opgevoerd. Deze, op landelijk niveau vastgestelde rapporten hebben alle betrekking op medische beslissingen rond het levenseinde. Het is dan ook niet vreemd dat juist daarin deze zorgvuldigheidseis geformuleerd wordt: het gaat hier immers om ingrijpende en potentieel controversiële beslissingen, die hoe dan ook om een zekere protocollering vragen. In dat kader worden ook hogere procedurele eisen gesteld aan de medische besluitvorming.

Als eerste voorbeeld in dit verband noem ik de CBO-leidraad inzake niet-reanimeren.1 Volgens dit advies is een afspraak in het voorkomende geval niet te reanimeren als regel een gemeenschappelijke beslissing. Bereikt het behandelend team geen consensus, dan is het beter de beslissing uit te stellen. Is dit laatste echter niet langer mogelijk volgens de behandelend arts, dat moet deze zélf een beslissing kunnen nemen.

Uitvoerige beschouwingen over de positie van het team zijn te vinden in het rapport inzake de grenzen van het medisch handelen in de neonatologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.2 Kernpunt is dat in het team de aanwezige specialisten tot consensus dienen te komen. Deze is bereikt als de overgrote meerderheid, inclusief de behandelend arts, akkoord gaat. Voorts bevat het rapport suggesties hoe te handelen bij (ernstige) meningsverschillen. Zorgvuldigheidseisen bij besluitvorming in de neonatologie komen ook aan de orde in het recente rapport van de overleggroep Toetsing Zorgvuldig Medisch Handelen rond het Levenseinde bij Pasgeborenen.3 Daarin stelt men als algemene zorgvuldigheidseis niet alleen dat de beslissing door het behandelteam behoort te worden gedragen, maar ook aansluitend bij de vermelde rechterlijke uitspraken in de zaak-Prins en de zaak-Kadijk dat er consensus dient te bestaan over de diagnose en de prognose.

Ook in het rapport van de KNMG over medisch handelen rond het levenseinde bij wilsonbekwame patiënten is de gedachte te vinden dat moet worden gestreefd naar consensus.4 Ook een minder sterke overeenstemming, waarbij bijvoorbeeld één of twee teamleden zelf anders zouden beslissen, maar zij de conclusie van de behandelend arts kunnen respecteren, kan daarbij voldoende draagvlak bieden. Is echter het merendeel van het team het niet eens met die conclusie, dan zal de behandelend arts niet zonder meer kunnen handelen conform deze conclusie.

Tenslotte vermeld ik een onlangs verschenen rapport over late zwangerschapsafbreking.5 Daarin is te vinden dat een verzoek tot afbreking van de zwangerschap na 24 weken wegens ernstige foetale aandoeningen moet worden besproken in een overlegteam en dat een besluit door het gehele team gedragen moet worden en genomen moet worden op basis van consensus over diagnose en prognose.

Uit deze richtlijnen blijkt dat voor de desbetreffende medische beslissingen meer vereist is dan een collegiaal consult of voorafgaand overleg: ze dienen het resultaat van gemeenschappelijke besluitvorming te zijn. Daarbij dient een voldoende draagvlak voor de uiteindelijke beslissing aanwezig te zijn. Bij levensbeëindigend handelen moet er in elk geval consensus zijn over de feitelijke grondslag (diagnose en prognose) voor de te nemen beslissing tussen degenen die ter zake deskundig zijn.

Deze zorgvuldigheidsnormen kunnen in de toekomst ook betekenis krijgen in juridische procedures. Te verwachten is dat de rechter zich bij de beoordeling van de genoemde medische beslissingen zal laten leiden door de desbetreffende richtlijnen. Dat betekent dat, tenminste in die gevallen, besluitvorming in teamverband rechtens noodzakelijk is. Overigens zal deze, los van deze juridische relevantie, in een aantal gevallen ook reeds feitelijk noodzakelijk zijn, omdat de medische disciplines die een beslissing (mede) moeten uitvoeren, zich daarin zullen moeten kunnen vinden. Dit brengt mij op het volgende punt.

verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid bij besluitvorming in teamverband

De prominente rol van het team in de genoemde richtlijnen roept de nodige vragen op ten aanzien van de individuele verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de leden van het team. Vooropgesteld zij, dat ons recht het team niet als een zelfstandige ‘actor’ kent met eigen bevoegdheden, verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid. Beslissingen die in teamverband worden genomen, zullen altijd toegerekend worden aan één of meer individuele teamleden. Die behouden ook te allen tijde hun persoonlijke tucht- en strafrechtelijke aansprakelijkheid. Strikt genomen zullen medische beslissingen dus nooit ‘door’ een team kunnen worden genomen, wel ‘in’ een team (zoals uit het voorgaande blijkt). Vooral de medische tuchtrechter heeft bij herhaling uitgesproken dat bij samenwerking tussen meerdere beroepsbeoefenaren vast moet staan (en zo nodig vastgelegd moet zijn) wie als eerste behandelaar de eindverantwoordelijkheid draagt voor de behandeling van de patiënt.6 Dat geldt onverkort voor besluitvorming in teamverband. In sommige van de genoemde richtlijnen, zoals die inzake late zwangerschapsafbreking, heeft men dat dan ook met zoveel woorden tot uitdrukking gebracht. Die juridische stand van zaken is natuurlijk niet toevallig. Het zou ook uit medisch en maatschappelijk oogpunt zeer ongewenst zijn als het principe dat beroepsbeoefenaren steeds persoonlijk aan te spreken zijn voor wat zij doen, via een diffuse ‘collectivering’ van beslissingen uitgehold zou worden.

Als het gaat om individuele aanspreekbaarheid komt allereerst de behandelend arts in beeld. Zoals ik al aangaf, kan uit overleg met het team (mede) blijken dat aan diens handelen een zorgvuldige besluitvorming ten grondslag ligt; in een aantal gevallen (zie de genoemde richtlijnen) is zelfs vereist dat die besluitvorming een gezamenlijk karakter draagt. De behandelend arts zal zich echter nooit achter de instemming van het team kunnen verschuilen en moet persoonlijk voor de genomen beslissing (kunnen) instaan.

Juist vanwege die individuele verantwoordelijkheid houdt de behandelend arts ook altijd de bevoegdheid en de taak te beslissen. Als een bepaalde beslissing geen uitstel kan lijden, heeft hij of zij niet alleen het recht, maar zelfs de plicht de verantwoordelijkheid te nemen. Voorkomen moet worden dat er door meningsverschillen in het team in het geheel geen beslissing totstandkomt, met alle gevolgen van dien voor de patiënt en diens naaste omgeving, aldus bijvoorbeeld de KNMG-discussienota over langdurig comateuze patiënten.7 Tegen die achtergrond mag het bereiken van consensus in het team in een aantal gevallen weliswaar als zorgvuldigheidseis worden beschouwd, een absolute voorwaarde om tot een besluit te komen kan het in laatste instantie niet zijn.8

Dit betekent natuurlijk niet dat een divergerende opvatting bij andere teamgenoten daarmee juridische betekenis ontbeert. De behandelend arts zal zich ervoor moeten (kunnen) verantwoorden, als hij of zij op eigen gezag handelt, waar zorgvuldigheidseisen vergen dat het team bij de beslissing betrokken wordt. Dat geldt evenzeer als hij handelt zonder dat er voldoende draagvlak is bij de teamgenoten of dezen zelfs in meerderheid een ander beleid voorstaan. Tucht- of strafrechtelijke aansprakelijkheid is met dat enkele feit echter niet gegeven.

Vergelijking met regulier overleg

De verantwoordelijkheid en de aansprakelijkheid bij de in eerder genoemde richtlijnen verplicht gestelde gezamenlijke besluitvorming liggen daarmee eigenlijk niet anders dan bij meer informele, gangbare vormen van overleg als reguliere patiëntenbesprekingen. Ook daar zal de (hoofd)-behandelaar als (eerst)verantwoordelijke gelden en uit dien hoofde aansprakelijk zijn voor de in overleg genomen beslissingen. Verschil is alleen dat naarmate het medisch beleid op grond van richtlijnen en protocollen nadrukkelijker een zaak is van besluitvorming in het team, op de (hoofd)behandelaar een zwaardere verantwoordingsplicht zal rusten als hij buiten het team om besluiten neemt, respectievelijk de opvattingen van een meerderheid in het team naast zich neerlegt.

Naast de behandelend arts houden ook de andere teamleden onverkort hun individuele verantwoordelijkheid, ook voor hun bijdrage aan de besluitvorming. Hun aansprakelijkheid zal echter vooral dan zelfstandige betekenis kunnen krijgen, als zij zelf handelingen ter uitvoering van de genomen beslissing verrichten. Als er naast een hoofdbehandelaar sprake is van één of meer medebehandelaars, zullen die laatsten niet alleen achter het gekozen beleid moeten staan, maar daarop ook aangesproken kunnen worden. De facto betekent dit dat zij hun medewerking aan de uitvoering van het gekozen beleid afhankelijk kunnen stellen van hun instemming daarmee.

Sommige beslissingen zullen overigens naar hun aard slechts effectief zijn te denken valt met name aan besluiten inzake niet-reanimeren als ze ook door degenen die niet direct bij het nemen ervan betrokken zijn geweest, worden gerespecteerd. In een dergelijk geval kan niet geëist worden (en zou het ongewenst zijn) dat zulke ‘derden’ de beslissing opnieuw ter discussie gaan stellen; zij zullen dan normaal gesproken op de juistheid van zo'n beslissing mogen afgaan.

Niet-medici in het overleg

In een aantal van de eerder genoemde rapporten en adviezen wordt nadrukkelijk gewezen op de wenselijkheid in voorkomende gevallen ook niet-medici in het overleg over te nemen medische beslissingen te betrekken. Zo wordt in een aantal gevallen inbreng van verpleegkundigen noodzakelijk geacht. Verantwoordelijkheid voor medische beslissingen zullen zij uiteraard niet hoeven te dragen. Voor medewerking aan uitvoeringshandelingen zullen zij kunnen verwijzen naar de opdracht van de behandelend arts. Daarbij blijven zij overigens zelf steeds aansprakelijk voor een zorgvuldige en bekwame uitvoering. Ook blijft onverkort de mogelijkheid bestaan op grond van gewetensbezwaren medewerking aan de uitvoering van de betreffende beslissing te weigeren.9

afspraken over beslissen in teamverband

Dat de verantwoordelijkheid en de aansprakelijkheid voor het nemen en uitvoeren van medische beslissingen in laatste instantie op individueel niveau liggen, neemt niet weg dat, waar beslissen in teamverband geboden is, ter zake duidelijke afspraken vereist zijn. Duidelijk zal immers moeten zijn bij welke besluiten precies gezamenlijk beslissen vereist is, welke bijdrage daarin van de deelnemers verwacht wordt, hoe (de uitkomst van) het overleg wordt vastgelegd (verslaglegging), wie de eindverantwoordelijkheid draagt en wie (mede)verantwoordelijk is voor de uitvoering, inclusief informeren van, overleggen met en verkrijgen van toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger. De meeste van de hier genoemde rapporten bieden hiervoor gedetailleerde richtlijnen die nog slechts op lokaal niveau geconcretiseerd moeten worden.

Wie moet voor de afspraken zorgen?

Van praktisch en juridisch belang is de vraag wie voor totstandkoming van zulke afspraken over besluitvorming en uitvoering verantwoordelijk is. Die verantwoordelijkheid ligt in elk geval (ook) bij de betrokken individuele beroepsbeoefenaren, in het geval van medische beslissingen dus bij de betreffende artsen. Daarnaast zullen in instellingsverband bepaalde personen een bijzondere verantwoordelijkheid dragen voor organisatorische coördinatie, inclusief afspraken over besluitvormingsprocedures in complexe gevallen waar betrokkenheid van meerdere beroepsbeoefenaren vereist is. In het recente verleden is vooral de medisch directeur in het ziekenhuis naar voren gekomen (of liever: gehaald) als potentieel tuchtrechtelijk aansprakelijke persoon voor feilen in de ziekenhuisorganisatie (overigens zonder dat dat altijd tot een tuchtrechtelijke veroordeling heeft geleid).

Als het gaat om goede afspraken over medische beslissingen in teamverband, kan in dit verband overigens ook zeker gedacht worden aan het afdelingshoofd. Deze zal doorgaans in de beste positie zijn om de noodzaak van dergelijke afspraken te onderkennen en om ervoor te zorgen dat deze totstandkomen. Daarmee is overigens niet gezegd dat als die afspraken ten onrechte ontbreken, de directie daarop niet kan worden aangesproken. Men zie in dit verband ook de Kwaliteitswet Zorginstellingen, die een eigen verantwoordelijkheid voor dit soort zaken bij de instelling legt.10

Schriftelijk vastgelegde procedures?

Moeten de desbetreffende afspraken en procedures schriftelijk worden vastgelegd in protocollen? Uit de rechtspraak blijkt dat de rechter dit in toenemende mate van belang acht. Geboden is dit in elk geval als het ontbreken van schriftelijke afspraken leidt tot onduidelijkheid over de bevoegdheden en de verantwoordelijkheden van bij de behandeling betrokken beroepsbeoefenaren. Het is niet zo dat alle afspraken, ongeacht hun aard, schriftelijk moeten worden vastgelegd. In het oordeel van de tuchtrechter op dit punt blijkt ook een rol te spelen wat in dit verband als ‘(goed) gebruik’ moet worden beschouwd.11 Bij de ingrijpende medische beslissingen rond het begin en het einde van het leven waarop in het voorgaande de nadruk lag, moet, gelet op de landelijke adviezen en richtlijnen, het schriftelijk protocolleren van de te volgen procedure als noodzakelijk worden beschouwd.