Samenvatting
- Bij de introductie van de langwerkende β2-adrenerge agonisten was men er huiverig voor deze middelen langdurig voor te schrijven omdat de sterfte door astma er mogelijk door toenam.
- In nationale en internationale richtlijnen worden deze geneesmiddelen slechts gereserveerd voor matig tot ernstig persisterend astma.
- Goed gecontroleerde onderzoeken hebben echter laten zien dat deze langwerkende β2-agonisten zeer effectieve bronchusverwijders zijn, die de klachten en de bronchusobstructie verbeteren en bovendien het aantal exacerbaties verminderen.
- Zolang deze geneesmiddelen gecombineerd worden met inhalatiecorticosteroïden, lijken ze ook geschikt voor behandeling van ziektestadia van astma met geringe ernst.
- Bij chronische obstructieve longziekte (COPD) is de ervaring met langwerkende β2-agonisten nog onvoldoende. De eerste ervaringen laten echter wel zien dat deze geneesmiddelen zeker een plaats verdienen in de behandeling van COPD, bijvoorbeeld bij de behandeling van nachtelijk dyspnoe.
- Ondanks de vaak geringe verbetering in objectieve longfunctie (FEV1) bij COPD-patiënten laten langwerkende β2-agonisten een duidelijke verbetering zien in de kwaliteit van leven, de loopafstand en de ademarbeid.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De plaats van langwerkende β2-adrenerge agonisten in de behandeling van astma en chronische obstructieve longziekte (COPD)
Groesbeek, januari 1999,
Met zeer veel belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van Van Schayk et al. (1999:137-40). Inderdaad lijken de langwerkende β2-adrenerge agonisten een duidelijke plaats te veroveren. Met name in ‘stap 3’ lijken ze bij toename van klachten de eerste keuze te worden in plaats van het ophogen van inhalatiecorticosteroïden. Symptoomscores verbeteren en de exacerbatiefrequentie lijkt af te nemen. De auteurs willen echter de langwerkende β2-agonisten een veel centralere rol laten spelen en kennen hun zelfs een vaste plaats toe bij ‘stap 2’ (figuur 2).
Hierbij is toch wel een aantal kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste zijn vele patiënten met astma in ‘stap 2’ uitstekend behandeld met alleen (lage) doses inhalatiecorticosteroïden. Zij hebben geen of nauwelijks symptomen en daarbij een minimale behoefte aan een kortwerkende β2-agonist. Het ‘Formoterol and corticosteroids establishing therapy’-onderzoek is verricht bij patiënten met een minimale reversibiliteit van ≥ 15%, waarbij een verbetering te meten was.1 Door direct bij de start in ‘stap 2’ aan inhalatiecorticosteroïden langwerkende β2-agonisten toe te voegen, wordt onrecht gedaan aan de kennis van de behandelaar ten aanzien van zijn patiënt en wordt elke mogelijkheid ontnomen om voor de individuele patiënt een optimale behandeling met een minimum aan medicatie voor te schrijven. Daarbij zal het gebruik van vaste combinatiepreparaten van inhalatiecorticosteroïden en langwerkende β2-agonisten, die in volle ontwikkeling zijn, zeker tot overbehandeling leiden. Het is dan immers niet mogelijk om doseringen op- of af te bouwen bij exacerbaties of een goede respons. Combinatiepreparaten maken de individuele controle op de therapie onmogelijk. Voor het argument van mogelijk betere therapietrouw zijn tot op heden geen bewijzen te vinden. Tenslotte lijken langwerkende β2-agonisten bij chronische obstructieve longziekte (COPD) inderdaad een belangrijke rol te gaan spelen, maar hier is geen routineplaats voor inhalatiecorticosteroïden, zodat combinatiepreparaten ook hier niet aan de orde zijn.
Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O'Byrne P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997;337:1405-11.
De plaats van langwerkende β2-adrenerge agonisten in de behandeling van astma en chronische obstructieve longziekte (COPD)
Maastricht, februari 1999,
Wij begrijpen de zorg van collegae Bootsma, Van Weel en Van Herwaarden, maar delen deze niet.
De vroegere introductie van langwerkende β2-adrenerge agonisten naar stap 3 lijkt weinig discussie op te leveren. Het gebruik van deze middelen in stap 2 en het gebruik van combinatiepreparaten wordt echter als ‘een stap te ver’ ervaren. Wij begrijpen echter niet de opmerking dat ‘onrecht gedaan wordt aan de kennis van de behandelaar en elke mogelijkheid ontnomen wordt voor een optimale behandeling met een minimum aan medicatie’. Dit is juist waar wij in ons artikel voor pleiten. In de genoemde figuur 2 wordt aangegeven dat bij iedere stap het steeds zinvol is afbouwen te overwegen, indien dit volgens de behandelaar mogelijk is. Hiervoor is juist de kennis van de behandelaar noodzakelijk. Bovendien zal dit leiden tot een adequate minimale dosering. Eenzelfde redenering geldt voor de behandeling van exacerbaties. Het maakt hierbij weinig uit of er sprake is van een combinatiepreparaat of van 2 afzonderlijke middelen. Het enige criterium om goede individuele controle mogelijk te maken, is dat deze middelen zo laag gedoseerd kunnen worden dat een optimale dosering mogelijk is. Het voordeel van een combinatiepreparaat, waarbij de ziekte niet gemaskeerd kan worden door het gebruik van alleen (langwerkende) β2-adrenerge agonisten, lijkt ons groter dan de nadelen.
Voorts hebben wij combinatiepreparaten niet voorgesteld bij COPD. Wij zijn het van harte eens met de stelling dat bij deze aandoening er vooralsnog geen plaats is voor deze combinatie.