Beeldvormende diagnostiek bij acute pancreatitis

Zie ook de artikelen op bl. 1970 en 1982.

In het artikel van Berger et al. (elders in dit nummer1) wordt een protocol gepresenteerd waarin richtlijnen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van patiënten met een acute pancreatitis zijn opgesteld. Beeldvorming met CT na toediening van contrastmiddel maakt in dit protocol deel uit van de beoordeling van de klinisch ernstig verlopende vormen van een acute pancreatitis. Contrast-CT is tot op heden de gouden standaard voor het aantonen van necrose, het schatten van de uitgebreidheid hiervan en het beoordelen van eventuele lokale complicaties. Echter, door de snelle ontwikkelingen op het gebied van beeldvorming met MRI is voor deze techniek in de toekomst mogelijk een rol weggelegd bij de beeldvormende diagnostiek van een acute pancreatitis. In dit artikel geven wij een overzicht van de recente ontwikkelingen en de voor- en nadelen van beide technieken op het gebied van beeldvorming bij patiënten met een acute pancreatitis.

acute necrotiserende pancreatitis

Ongeveer 80 van de patiënten met een acute pancreatitis heeft een klinisch licht, zelflimiterend tot matig ernstig beloop, met zwelling, infiltraat, in een aantal gevallen necrose in het omringende vetweefsel en eventueel kleine necrotische haardjes in het pancreas als belangrijkste radiologische of histologische kenmerken.

De overige 20 heeft een ernstiger klinisch beloop. Deze vorm wordt radiologisch gekenmerkt door necrose van (delen van) het pancreas (‘pancreatische necrose’) en/of het omringende weefsel (‘peripancreatische necrose’): acute necrotiserende pancreatitis.2-7 Bacteriële infectie van necrotisch pancreasweefsel geldt als frequentst optredende (30-70 van de gevallen) complicatie bij acute necrotiserende pancreatitis. Infectie van de necrose met als gevolg sepsis vormt de belangrijkste oorzaak van overlijden (sterfte: 40-70). Factoren die van invloed zijn op het ontstaan van een bacteriële infectie zijn de duur van de acute pancreatitis en de omvang van de necrose.4 8-10

Het adequaat kunnen reageren op of eventueel voorkómen van de ontwikkeling van ernstige complicaties, zoals sepsis en multiorgaanfalen, is afhankelijk van informatie over de toename van necrose rond het pancreas en van klinische tekenen die duiden op geïnfecteerde necrose. Beeldvormende diagnostiek dient dan ook met name gericht te zijn op het aantonen dan wel uitsluiten van necrose, en, indien aanwezig, het bepalen van de hoeveelheid daarvan. Indien mogelijk, moet daarnaast de aan- of afwezigheid van etiologische factoren (bijvoorbeeld galstenen, tumoren) en overige complicaties (onder meer bloedingen, vochtcollecties en abcesvorming) worden beoordeeld.9-13 In geval van (potentieel) draineerbare vochtcollecties moet op grond van beeldvorming een keuze worden gemaakt tussen echo- of CT-geleide percutane dan wel directe chirurgische drainage.

definities

Om duidelijkheid te scheppen in de veelheid aan gebruikte termen en definities in de tot dan toe bestaande literatuur over acute pancreatitis zijn er in 1992 in Atlanta, Ga., op het International Symposium on Acute Pancreatitis definities en richtlijnen ten aanzien van classificatie en stagering van een acute pancreatitis opgesteld. Voor radiologisch aantoonbare vochtcollecties werden de volgende definities en bijbehorende (klinische) kenmerken vastgesteld.6

Acute vochtcollecties

Deze komen voor in het vroege stadium van acute pancreatitis en zijn gelokaliseerd in of rondom het pancreas. Er bevindt zich, in tegenstelling tot bij pseudocysten en abcessen, geen wand van granulatieweefsel of fibreus materiaal rondom de collecties. Ze worden aangetoond bij 30-50 van de ernstige vormen van acute pancreatitis; 50-70 verdwijnt spontaan; in de overige gevallen ontstaan hieruit pseudocysten of abcessen.

Acute pseudocysten

Dit zijn ronde of ovale, met pancreassecreet gevulde collecties, omgeven door een wand van granulatieweefsel of fibreus materiaal. De inhoud is gewoonlijk steriel. Ze worden pas na 4 weken of later gevormd. Ze kunnen zich in of rondom het pancreas, maar ook elders in het abdomen bevinden.

Pancreasabcessen

Dit zijn met pus gevulde collecties, omgeven door een wand van granulatieweefsel of fibreus materiaal. Ze bevatten vaak necrotisch materiaal; ze ontstaan gewoonlijk bij (peri)pancreatische necrose, die na verloop van tijd (> 4 weken) vervloeit en wordt afgekapseld. Op grond van de aanwezigheid van (peri)pancreatische necrose kan worden onderscheiden tussen pancreasabcessen en geïnfecteerde necrose. De sterfte bij geïnfecteerde necrose is > 2 maal zo hoog als bij pancreasabcessen.

Flegmone

Uit literatuuronderzoek bleek dat de term ‘flegmone’ sinds 1973 werd gebruikt voor het aanduiden van diverse radiologische beelden, variërend van steriel oedemateus pancreasweefsel tot geïnfecteerde pancreasnecrose. Het gebruik van deze term wordt dan ook afgeraden, evenals dat van de term ‘geïnfecteerde pseudocyste’.

Evaluatie van de opgestelde definities en richtlijnen vond plaats in 1998. De resultaten hiervan zijn gepubliceerd in 1999.14

echografie

Over de geringe rol van transabdominale echografie in de diagnostiek en stagering van acute pancreatitis bestaat weinig discussie.14 De aanwezigheid van gas in de darmen maakt volledige echografische beoordeling van het pancreas vrijwel onmogelijk, zeker wanneer er ten gevolge van de acute pancreatitis een ileus is ontstaan. De enige beschreven waarde van vroegtijdige transabdominale echografie bestaat uit het aantonen van galstenen en/of een gedilateerde ductus hepatocholedochus bij vermoeden van een biliaire acute pancreatitis, op basis waarvan een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie met drainage kan worden verricht.4 15 16 Daarnaast kan echografie een rol spelen bij de follow-up van vochtcollecties en het bepalen van de puncteerplaats voor een dunnenaaldaspiratie bij een vermoeden van een geïnfecteerde vochtcollectie of necrose (echogeleide punctie).4 17 18

computertomografie

CT na orale en intraveneuze toediening van contrastmiddel geldt momenteel als gouden standaard voor de beoordeling van aanwezigheid en uitgebreidheid van necrose.6 Met name sinds de introductie van spiraal-CT, waarmee tijdens de bolusfase na intraveneuze contrasttoediening grote volumen worden gescand tijdens één ademstilstand, kunnen de frequentst voorkomende complicaties (necrose, vochtcollecties en vasculaire complicaties) in de meerderheid van de gevallen betrouwbaar worden afgebeeld. Voor het aantonen van een necrosepercentage van 50 of meer (van het totale pancreasvolume) geldt een betrouwbaarheid van 90-95.6 19-23 Necrose is op opnamen met contrast-CT na intraveneuze contrasttoediening zichtbaar als een gebied met een lagere densiteit ten opzichte van omringend (pancreas)weefsel en/of miltweefsel.6 19 24 Met spiraal-CT wordt, in tegenstelling tot met conventionele CT, een continu volume gescand, waaruit axiale sneden op iedere gewenste positie langs de centrale as van het gescande volume kunnen worden gemaakt. Hierbij kan gekozen worden voor overlap van bepaalde sneden, waardoor ook kleine afwijkingen (dat wil zeggen met een diameter die kleiner is dan de minimale snededikte) goed in beeld worden gebracht. Bovendien wordt met spiraal-CT, doordat het totale volume tijdens één ademstilstand wordt gescand, de storende invloed van ademhalingsbewegingen sterk gereduceerd. In een vergelijkend onderzoek (spiraal-CT versus conventionele CT) werd bij 60 patiënten aangetoond dat anatomische en vasculaire afwijkingen van het pancreas statistisch significant beter kunnen worden beoordeeld op spiraal-CT-opnamen.25

Zinvol CT-onderzoek bij patiënten met een acute pancreatitis kan reeds in een vroeg stadium worden uitgevoerd; van 199 patiënten die werden opgenomen met een acute pancreatitis had 37 (73/199) een acute necrotiserende pancreatitis. Bij 100 van de patiënten met acute necrotiserende pancreatitis bij wie binnen 96 uur na aanvang van de klinische symptomen een CT met contrast werd gemaakt (45/45) vonden de auteurs reeds aantoonbare necrose. Binnen 24 uur was dit percentage 46 (6/13), binnen 48 uur 70 (21/30) en binnen 72 uur 97 (34/35).9 Progressie van een aanvankelijk rustig verlopende, interstitiële, pancreatitis naar een acute necrotiserende pancreatitis is zeldzaam.20 Op basis van het CT-onderzoek werd door Balthazar et al. in 1985 een indeling van de afwijkingen bij een acute pancreatitis gemaakt op een 5-puntsschaal (A tot en met E).26 Deze indeling is samengevat in tabel 1. Daarnaast kan op grond van de geschatte hoeveelheid necrose (uitgedrukt in percentages van het normale pancreasvolume) een indeling worden gemaakt (geen, 0-30, 30-50 en > 50).20 De CT-‘severity’-index koppelt beide genoemde indelingen door punten toe te kennen aan zowel de ‘Balthazar-graad’ van een acute pancreatitis (A = 0; B = 1; C = 2; D = 3; E = 4) als het percentage necrose (geen = 0; 0-30 = 2; 30-50 = 4; > 50 = 6). Het totaal van de punten correleert met de prognose.20 Diverse onderzoeken maken gebruik van de prognostische waarde van deze CT-severity-index.

Het CT-onderzoek heeft echter ook een aantal nadelen en diagnostische tekortkomingen. De algemene nadelen zijn de stralingsbelasting en het gebruik van de potentieel nefrotoxische (jodiumhoudende) contrastmiddelen, met een verhoogde kans op schade bij patiënten met (neiging tot) multiorgaanfalen. Gezien de relatief jonge patiëntenpopulatie en de noodzaak tot het vaak meerdere malen (wekelijks) herhalen van het onderzoek wegen genoemde nadelen relatief zwaar. Daarnaast geeft het CT-onderzoek geen directe coronale en/of sagittale opnamen. Met name coronale opnamen zijn het geschiktst voor het (preoperatief) beoordelen van grote vochtcollecties en het verloop van eventuele fistels. Met behulp van spiraal-CT kunnen reconstructies in het coronale vlak worden vervaardigd; deze zijn echter van mindere kwaliteit dan directe opnamen, zoals die met bijvoorbeeld MRI worden gemaakt.27

De twee belangrijkste diagnostische tekortkomingen zijn ten eerste een lage sensitiviteit in het aantonen van (niet gecalcificeerde) galstenen en ten tweede een beperkte betrouwbaarheid in het bepalen van de consistentie van de inhoud van (peri)pancreatische collecties. Met necrose gevulde collecties kunnen op CT een densiteit tonen die overeenkomt met die van vocht, waardoor deze collecties ten onrechte als percutaan draineerbare collecties worden geclassificeerd.27-29 Daarnaast wordt een verminderde sensitiviteit (21 fout-negatieve onderzoeken) bij de detectie van necrosepercentages 19 20 27 30 Tenslotte is er een aantal artikelen waarin een verhoogd risico op toename van necrose (op basis van verstoring van de microcirculatie) door toediening van CT-contrastmiddelen wordt beschreven.31-35 Over de daadwerkelijke invloed van het intraveneus toedienen van de CT-contrastmiddelen op het klinisch beloop bestaat echter nog discussie. Recentelijk publiceerden Hwang et al. een prospectief onderzoek waarin zij geen veranderingen aantonen in de biochemische data (onder meer met betrekking tot amylase en C-reactieve proteïne) van patiënten met een ernstige acute pancreatitis die wel (n = 10) en geen (n = 10) CT-onderzoek met contrastmiddel hadden ondergaan.36

Uiteraard zijn de genoemde nadelen relatief vanwege het tot nu toe ontbreken van betrouwbare alternatieven en is de door het CT-onderzoek verkregen informatie van essentieel belang voor de optimale behandeling van de individuele patiënt. Hierbij wegen de voordelen ruimschoots op tegen de nadelen.

magnetic resonance imaging

De laatste jaren is in diverse onderzoeken nagegaan wat de waarde is van MRI bij de diagnostiek van een acute pancreatitis. De introductie van nieuwe scantechnieken heeft geleid tot een toename van de diagnostische mogelijkheden van MRI in het abdomen. Uit deze onderzoeken komt een aantal duidelijke (diagnostische) verschillen tussen MRI en CT naar voren. Enkele voordelen van MRI ten opzichte van CT staan genoemd in tabel 2 en enkele overeenkomsten en verschillen in beeldvorming in figuur 1, 2 en 3.

Op MRI-opnamen zonder contrastmiddel is bevestiging van de diagnose ‘acute pancreatitis’ afhankelijk van de aanwezigheid van morfologische en/of peripancreatische afwijkingen. Hieronder vallen focaal of diffuus oedeem, (peri)pancreatische vochtcollecties en infiltratie van het peripancreatische vet. T₁-gewogen spinechosequenties met vetsuppressie zijn hiervoor het geschiktst. (Vetsuppressie is een scanmethode waarbij het signaal van vetweefsel selectief wordt onderdrukt, waardoor vetweefsel weinig tot geen signaal geeft.) Vochtcollecties kunnen met sterk T₂-gewogen opnamen (zogenaamde HASTE-sequenties (van: ‘half-Fourier acquired single shot turbo spin echo’)) worden aangetoond.42-46 Betrouwbare differentiatie tussen acute interstitiële pancreatitis en acute necrotiserende pancreatitis is op contrastloze opnamen niet mogelijk.41

Voor het maken van opnamen met contrast zijn gadoliniumpreparaten frequent toegepaste middelen. Gadolinium geeft een homogene aankleuring van het normale pancreas, met een piekintensiteit ongeveer 1 min na intraveneuze bolustoediening. Voor het aantonen van verminderde perfusie van delen van het pancreas (zoals bij necrose) zijn T₁-gewogen opnamen onder ademstilstand direct na intraveneuze contrasttoediening het geschiktst.

Ward et al. publiceerden in 1997 een onderzoek waarin zij CT-contrastopnamen (als gouden standaard) vergeleken met T₂-gewogen en contrast(gadolinium)-MR-opnamen (n = 32). Zij vinden een goede correlatie tussen de CT- en MR-opnamen voor wat betreft aankleuring van het parenchym en het aantonen van necrose. Daarnaast bepaalden zij de betrouwbaarheid van detectie en beoordeling van de inhoud van vochtcollecties. In totaal werden 52 vochtcollecties aangetoond, zowel met CT als met MRI. In 88 (46/52) van de gevallen was er overeenstemming over de inhoud. In de meerderheid van de overige vochtcollecties (n = 6) bleek na aspiratie MRI sensitiever voor het onderscheiden tussen min of meer solide en de voornamelijk met vloeistof gevulde afwijkingen. MRI toonde bij 18 patiënten galstenen, CT bij 8. De auteurs concluderen dat MRI in overweging moet worden genomen (als alternatief voor CT) bij jonge patiënten en bij patiënten met (relatieve) contra-indicaties voor CT-contrastmiddelen.28

Morgan et al. hebben bij 18 patiënten met vochtcollecties de consistentie van de inhoud van deze collecties beoordeeld met CT en MRI. Met een punctie als gouden standaard vonden zij voor CT een sensitiviteit van 25 en een specificiteit van 100, voor MRI respectievelijk 100 en 100. Zij concluderen dat MRI het onderzoek van eerste keuze is bij de evaluatie van potentieel draineerbare (symptomatische) vochtcollecties.29

Diverse andere onderzoeken onderschrijven de met CT vergelijkbare betrouwbaarheid van MRI voor de diagnostiek van necrose en vochtcollecties en bevestigen de potentieel belangrijke rol die MRI kan gaan spelen bij de diagnostiek van een acute pancreatitis.41-46

Naast de extracellulaire contrastmiddelen, zoals gadolinium, waarbij aankleuring van organen afhankelijk is van de mate van doorbloeding, zijn sinds enige tijd orgaanspecifieke intracellulaire contrastmiddelen beschikbaar. Eén van deze middelen, mangafodipir, werd ontwikkeld als hepatobiliairspecifiek contrastmiddel. Echter, ook het pancreas blijkt specifiek aan te kleuren na intraveneuze toediening. De toename in signaalintensiteit treedt alleen op in T₁-gewogen opnamen. De mate van aankleuring blijkt een betrouwbare indicator voor het beoordelen van de integriteit van het pancreas.47 48 Mangafodipir geeft een langdurige en stabiele toename in signaalintensiteit (30-90 min). Hierdoor is het mogelijk MRI-sequenties te gebruiken met langere acquisitietijden, waardoor een betere reductie van storend signaal uit de omgeving kan worden bereikt. Bovendien is er meer tijd om opnamen te vervaardigen bij patiënten bij wie het maken van opnamen bij ademstilstand (om medische redenen) niet mogelijk is.43 47 49

Vanaf 26 maart 2001 is mangafodipir in Europa geregistreerd voor de diagnostiek van aandoeningen van het pancreas. Dierexperimenteel onderzoek echter toont aan dat differentiatie tussen normaal pancreasweefsel, oedemateuze pancreatitis en necrotiserende pancreatitis mogelijk is door meting van de pieksignaalintensiteit.45 47 Klinisch onderzoek naar de waarde van MRI met mangafodipir bij patiënten met een acute pancreatitis is tot op heden niet gepubliceerd.

conclusie

Gezien de belangrijke prognostische betekenis van de aan- of afwezigheid van necrose vormt de radiodiagnostiek een belangrijke factor voor het herkennen van de patiëntenpopulatie waarbij de acute pancreatitis mogelijk een gecompliceerd beloop zal gaan vertonen. Deze vroegtijdige selectie op dag 3-4 maakt door gerichte anticipatie behandeling en wellicht gedeeltelijk voorkómen van complicaties bij deze patiëntengroep mogelijk. Tevens wordt met vroegtijdige radiodiagnostiek een uitgangswaarde verkregen, met behulp waarvan het ziektebeloop beter kan worden vervolgd. Momenteel vormt het CT-onderzoek (met zowel intraveneuze als orale contrasttoediening) het onderzoek van eerste keuze, met een hoge betrouwbaarheid voor het aantonen van necrose, vochtcollecties en lokale complicaties. Detectie van kleine necrotische gebieden en beoordeling van de inhoud van vochtcollecties is echter met het huidige CT-onderzoek slechts beperkt mogelijk. Gezien de recente, snelle ontwikkelingen op het gebied van MRI en (orgaanspecifieke) MRI-contrastmiddelen, zal MRI met contrast in de toekomst mogelijk een belangrijke rol gaan spelen bij de diagnostiek van een pancreatitis. De veelbelovende resultaten zijn momenteel echter nog gebaseerd op kleine patiëntengroepen. Grotere prospectieve onderzoeken zullen de plaats van MRI nog definitief moeten vaststellen.