Appendicitis acuta bij kinderen: ernstige complicaties bij vertraging in de behandeling

Nijmegen, september 2002,

Collega Van der Does heeft natuurlijk volkomen gelijk wanneer hij stelt dat de frequentie van vóórkomen geen verontschuldiging mag zijn voor het missen van een aandoening. Indien hij mijn commentaar bij de klinische les van Tan et al. heeft opgevat als een poging het niet tijdig stellen van de diagnose ‘appendicitis’ te verontschuldigen, heeft hij toch de kern van mijn betoog misverstaan. In plaats van een excuusverhaal te geven over de – ook door Van der Does erkende – moeilijkheid om één geval uit de veelheid van aspecifieke buikklachten te identificeren, heb ik mij gebogen over de leerpunten die deze casus mogelijk boden voor een verbetering van de huidige praktijk.

Helaas boden de in hun afloop indringend beschreven gevallen van te laat gediagnosticeerde appendicitis acuta geen aanknopingspunten voor een betere initiële diagnostiek. Dat is te betreuren, maar hoeft niet te verbazen gezien de nadruk op de intramurale afhandeling van de beschreven casussen. Mijn pleidooi om voor deze en vergelijkbare problemen veel nadrukkelijker het gehele ziektebeloop te analyseren, van de initiële presentatie tot de uiteindelijke afloop, wordt door Van der Does onderschreven: zijn vragen en kanttekeningen hebben nu juist betrekking op zo'n analyse. Totdat wij beter inzicht hebben, rest de huisarts niet veel anders dan aan de mogelijkheid van appendicitis te denken, de patiënt goed en zo nodig bij herhaling te onderzoeken en in geval van twijfel te verwijzen. Als opinies weinig toevoegen, helpt het misschien om meer empirie te zoeken over alarmsignalen bij appendicitis. In de huisartspraktijk kunnen wij er daarbij van uitgaan, dat alarmerende, bijzondere manifestaties van veelvoorkomende ‘banale’ buikklachten vaker voorkomen dan typische manifestaties van een alarmerende ziekte als appendicitis acuta. Naast alle zorg om tijdige behandeling van acute appendicitis dienen ook ongewenste diagnostiek en therapie van banale buikklachten een punt van zorg te zijn.

Met de slotakkoorden van Van der Does ben ik in het geheel niet eens. Niets wijst erop dat in de onderhavige casus problemen ten aanzien van de bereikbaarheid van de huisarts een factor van belang waren.

Haag, augustus 2002,

Tan et al. (2002:1473-7) doen de enigszins riskante uitspraak dat purulente pericarditis met verschijnselen van tamponnade als complicatie van een appendicitis slechts eenmaal eerder in de literatuur werd beschreven. In 1987 zag ik in het Bronovo Ziekenhuis in Den Haag een soortgelijke casus, die door Hazekamp et al. werd beschreven.1 Het betrof een 59-jarige vrouw, die twee maanden tevoren elders een appendectomie had ondergaan in verband met een appendicitis acuta met perforatie. Bij opname werd een ernstig zieke vrouw gezien met hoge koorts en een bloeddruk van 70/50 mmHg. Bij echografie bevond zich een grote hoeveelheid vocht in het pericard. Met een pericardpunctie kon slechts een kleine hoeveelheid purulent vocht worden verkregen. Aansluitend werd via een kleine anterolaterale thoracotomie een pericardfenestratie verricht, waarbij 400 ml pus werd verwijderd. De hemodynamische parameters normaliseerden onmiddellijk. Patiënte werd nabehandeld met een intrapericardiaal spoelsysteem en antibiotica. De kweek uit het pericard liet groei zien van een mengflora met Escherichia coli, Bacteroides-species en een indifferente streptokok. Het kweekresultaat was identiek aan dat van de kweek verkregen bij de appendectomie. Aanvankelijk herstelde patiënte goed, maar na vier weken ontstonden verschijnselen van pericarditis constrictiva. Patiënte werd tijdelijk overgeplaatst naar het Academisch Ziekenhuis te Leiden, waar via een mediane sternotomie een totale pericardiëctomie werd verricht. Patiënte herstelde na deze ingreep volledig en werd drie weken later in goede toestand uit ons ziekenhuis ontslagen.

Nijmegen, september 2002,

Collega Van Rijn attendeert ons op een omissie in ons manuscript. Pericarditis als gevolg van een geperforeerde appendix is zeer zeldzaam en slechts eenmaal eerder beschreven. Toegevoegd moet worden ‘bij het kind’.1 Door Skiest et al. werd de enige door ons genoemde Angelsaksische casus bij een volwassene beschreven, gevonden via PubMed/Medline.2 Het artikel van Hazekamp et al.3 behandelt bij een volwassene een casus van purulente pericarditis ten gevolge van een appendicitis acuta perforata. Dit artikel in het (Belgische) Tijdschrift voor Geneeskunde werd helaas door ons gemist.